2010年执业医师专业二第3讲讲义.doc

临床执业医师专业综合(二)精讲班第3讲讲义 脊柱骨折 一、临床表现 (一)有严重外伤史，如从高空落下，重物打击头、颈、肩或背部，跳水受伤，塌方事故时被泥土、矿石掩埋等。 (二)胸腰椎损伤后，病人有局部疼痛，腰背部肌痉挛，常有后突畸形，不能起立，翻身困难，感觉腰部软弱无力。由于腹膜后血肿对腹腔神经节的刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛、大便秘结等症状。颈椎损伤时，有头、颈痛，不能活动，伤员常用两手扶住头部。检查时肿胀和后突畸形并不明显，但有明显压痛，检查脊柱时要注意位于中线的局部肿胀和明显的局部压痛；同时注意检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现。 二、X线表现 X线摄片是首选检查，对于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况，以及指导治疗，有重要意义。CT检查可显示骨折情况，有否骨折碎片进入椎管内。MRI可显示脊髓损伤情况。 三、脊髓损伤程度的分类 (一)脊髓震荡 脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复。 (二)脊髓挫伤与出血 外观虽然完整，但脊髓内部有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。 (三)脊髓断裂 脊髓连续性中断，可分完全性和不完全性。 (四)脊髓受压 骨折脱位、小骨折片、损伤的椎间盘、向内挤入的黄韧带及硬膜外血肿等压迫脊髓。 (五)马尾损伤 第2腰椎以下骨折脱位可引起马尾损伤。表现为弛缓性瘫痪。 四、急救搬运 (一)用担架或木板搬运。 (二)先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放身旁。担架或木板放在伤员一侧，两至三人将伤员躯干成一整体滚动，移至担架或木板上(这叫滚动法)。不要使躯干扭转。或三人用手同时平托将伤员移至担架或木板上、(这叫平托法)。禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的方法，因这些方法将增加脊柱的弯曲，加重脊柱和脊髓的损伤。 (三)对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一同移动。 五、脊柱骨折的治疗原则及手术指征 (一)有严重复合伤者，应积极治疗，抢救生命。 (二)有骨折脱位的应尽快复位固定，以恢复脊椎的原状。 (三)有脊髓压迫者，应及早手术解除压迫，把保证脊髓功能恢复做为首要问题。 其手术指征：①颈、胸、腰椎骨折脱位有关节突绞锁； ②X线片显示有骨折碎片进入椎管内压迫脊髓； ③截瘫平面不断上升； ④手法复位不满意，腰椎穿刺显示脑脊液有梗阻。 (四)积极防治并发症。 骨盆骨折 一、临床表现与诊断 (一)临床表现 除骨盆边缘撕脱骨折和骶尾骨骨折外，都有强大外伤史，如车祸、高空坠落等。因有严重多发伤，常见有血压低、休克等。 其主要体征：①骨盆分离和挤压试验阳性； ②双下肢不等长、不对称； ③会阴部淤斑多为耻、坐骨骨折的体征； ④腹痛、腹胀、腹肌紧张，多为内脏损伤体征。 (二)诊断 1．有强大暴力外伤史。 2．血压低或休克。 3．有典型体征。 4．X线、CT的检查，可以明确诊断。 5．血尿考虑有尿道、膀胱或肾的损伤。 6．腹腔穿刺吸出不凝血液可考虑有内脏损伤。 常见的并发症 (一)腹膜后血肿 骨盆主要为松质骨，邻近有许多动脉和静脉丛，血液供应丰富。因此，骨折后可引起广泛出血。巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延到肾区、膈下或肠系膜。 (二)尿道或膀胱损伤 尿道损伤远较膀胱损伤为多见。当有双侧耻骨支骨折以及耻骨联合分离时，尿道损伤的发生率较高。 (三)直肠损伤 多见于骨盆骨折伴有会阴部开放性损伤。 (四)神经损伤 多在骶骨骨折时发生，主要是腰骶神经丛和坐骨神经易受伤。 三、治疗 (一)治疗原则 1．积极的全身治疗。 2．有休克者应积极抢救。 3．各种危及生命的并发症应着重处理。 (二)治疗方法 1．骨折移位不明显者，只需卧床休息。 2．耻骨联合分离者，可行骨盆兜悬吊牵引固定。 3．骶骨骨折有移位者，可行肛门指诊复位。 4．耻骨上下支骨折并骶髂关节脱位者，可麻醉下手法复位。 5．腹膜后出血严重者可在X线屏幕下行髂内动脉造影及栓塞。 6．膀胱尿道损伤，可行修补膀胱造瘘、尿道会师术。 7．直肠损伤，应剖腹探查、结肠造口术等。 关节脱位 　　1.肩关节脱位　（1）临床表现与诊断、鉴别诊断 （2）手法复位方法 　　2.肘关节脱位　（1）分类 （2）临床表