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附件：服务方案格式 茂名市2017-2019年度安全生产责任保险项目 服 务 方 案 （正本/副本） 保险机构名称（盖公章）： 日 期： 年 月 日  一、资格评审相关证明文件如下： （一）在茂名市工商局注册登记的营业执照复印件（或注册登记证书）、组织机构代码证复印件、税务登记证复印件（如保险机构已办理“三证合一”，则可只提供营业执照复印件）。 （二）符合法律规定的经营安全生产责任保险业务的条件，且依法取得承办安全生产责任保险业务的资质的证明文件；在我国境内经营责任保险专项业务5年（含）以上，具备充足的偿付能力的证明文件（如提供《经营保险业务许可证》，证明可经营安全生产责任保险业务的条件及承办安全生产责任保险业务的资质等）。 （三）参与本次遴选的保险机构为在茂名市设立的分公司（或分支机构），需出具在茂名市范围之内服务网点的证明文件。保险机构的服务网点不采集集团公司数据，按保险法产、寿分业经营原则，全部服务网点以财产类法人公司数据为准，以保监部门的《经营保险业务许可证》为准。 （四）上述证明材料的复印件需加盖公章。 保险机构名称（签章）： 日期： 年 月 日 二、授权委托书 授权委托书 致：茂名市安全生产监督管理局 兹授权 同志，为我方签订经济合同及办理其他事务代理人，其权限是： 。 授权单位： （盖章） 有效期限：至 年 月 日 签发日期： 附：被授权人性别： 年龄： 职务： 身份证号码： 联系电话： 营业执照号码： 经济性质： 主营（产）： 兼营（产）： 说明：1.内容必须填写真实、清楚、涂改无效，不得转让、买卖。 2.授权权限：全权代表本公司参与上述 项目的遴选工作，负责提供与签署确认一切文书资料，以及向贵方递交的任何补充承诺。 3.有效期限：自本单位盖公章之日起生效，至本次遴选结束。 被授权代表身份证复印件（正反面） 三、 保险机构概况 保险机构情况介绍表 单位名称 地址 主管部门 授权代表 职务 邮编 电话 传真 单位简介 单位优势及特长 单位概况 总公司注册资本 万元 茂名机构2016年末固定资产合计 茂名机构理赔人员职工总数 人 茂名机构在各区、县级市服务网点分布情况 总公司在中国境内（不含港、澳、台地区）经营财产保险经验 年 月 日起至今，共 年 注：按照评分要求提供其他相关证明材料，加盖公章。 保险机构名称（签章）： 日期： 年 月 日 四、服务网络及机构设置情况 服务网络及机构设置情况一览表 分项 基 本 情 况 联系人/联系电话/传真 茂名市级机构情况 单位名称： 地址： 负责人： 姓名: 电话: 传真: 设在茂名市内的服 务机构情况 机构名称： 地 址： 负 责 人： 服务机构性质：企业自有 /委托代理 姓名: 电话: 传真: 设在茂名市内的服 务机构情况 机构名称： 地 址： 负 责 人： 服务机构性质：企业自有 /委托代理 姓名: 电话: 传真: … 注：附相关证明资料，加盖公章。 保险机构名称（签章）： 日期： 年 月 日 五、信誉度 参加遴选的保险机构要如实说明本公司近两年是否能够依法依归经营财产保险方面，是否因违法违规经营被保监部门查处过。 保险机构同类项目的业绩介绍 （一）2016年度广东省内经营责任保险的业绩一览表 序号 区域 2016年度经营责任保险总保费收入规模（万元） 联系人及电话 备注 1 广东省 以省保协公布的数据为准 注：提供证明资料，以广东省保险行业协会公布的数据为准，加盖公章。 （二）2014-2016年度在茂名市内经营安全生产责任保险的业绩介绍 序号 茂名市内的客户名称 项目名称及保费金额 （万元） 服务时间 联系人及电话 1 2 3 … 保费合计 2014-2016年 保险机构名称（签章）： 日期： 年 月