ards机械通气肺保护性策略的研究进展.pdf

维普资讯 青海医药杂志2006年第36卷 l2期 · 综 述 · ARDS机械通气肺保护性策略的研究进展 青海省妇产儿童医院(810007) 张秀梅 上海儿童 医学 中心(200127) 王 莹 摘要 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)是重症监 导致非重力依赖区顺应性较好的肺泡过度膨张，引 护病房最常见的致死性并发症，治疗困难，机械通气 起肺容积伤 (Volumtrauma)或气压伤 (Barotrau- 仍是ARDS最重要的治疗手段之一。随着近年对 ma)。Gattinoni等 动态观察了不同阶段 ARDS的 ARDS病理生理学的新认识及ARDS机械通气治疗 气压伤发生情况，发现ARDS早期重力依赖区和非 的临床研 究的进展，肺通气保护性策路也发生改变， 依赖区均存在不同程度的问质气肿、气囊肿，随着 现概述如下 。 ARDS的进展，气压伤累及范围明显增加并以非依 关键词 ARDS 机械通气 肺 赖区显著。萎陷肺泡随呼吸周期反复开放和闭合， 中图分类号 R563．8 导致肺泡壁的反复牵拉和陷闭产生高剪切力印] (Shearingforce)也引起肺损伤 ，综上所述共同导致 自1967年Ashbaught1]首先提出急性呼吸窘迫 呼吸机相关性肺损伤(VALI)。 综 合 症 (Acute respiratory distress syndrome 2 机械通气策略改变 ARDS)，其治疗措施虽有所进展，但总体死亡率仍高 2．1 PLIP和最佳 PEEP的选择 呼吸压力一容积 达 4O9，5～5O 左右．。机械通气仍是ARDS最重要 (P—V)曲线能够反映呼吸系统 的弹性特征。正常 的治疗手段之一[2]，随着对ARDS病理生理学认识 静态呼吸P—V 曲线吸气支呈 “S”型，“S”曲线的左 的不断深入以及ARDS机械通气实验与临床研究的 下方转折点称低位拐点(Low inflectionpointLIP)， 广泛开展，使机械通气治疗ARDS策略上有很大的 曲线右上方的转折点称高位拐点 (Upperinflection 改变，其治疗 目的不仅要改善患者氧合，还要符合肺 pointUIP)，LIP是塌陷肺泡周期性开放的标志，而 的病理生理机制，同时要最大限度避免呼吸机相关 UIP则是肺泡过度膨胀 的信号。ARDS因表面张力 性肺损伤 (Ventilator— inducedlunginjuryVILI) 增加，肺泡萎陷不张 ，使 P—V曲线呈低顺应性，低 的发生。 位拐点压力 (PLIP)显著上升 ARDS早期呼吸曲线 1 ARDS病理生理学新认识 近几年研究发现 ， (P—V)也呈现 “S”型，且吸气支曲线斜率明显降低 ； ARDS肺损伤的分布呈 “非均一性”和重力依赖性 ， ARDS晚期肺因增生和纤维化，正常肺泡显著减少， 同时也存在肺容积的减少，通常受重力影响背侧及 P—V曲线不典型呈陡直段明显缩短，LIP消失，较 下肺区存在广泛性肺泡和肺 问质水肿，而在上肺区 大的VT易超过高位拐点(UIP)。PLIP表示 P—V 存在通气较好的肺泡。Gattinoni．口等．对ARDS患 曲线上 LIP相对应的压力值，代表大部分肺泡复张 者不同体位下肺 CT扫描证实了重力依赖性肺带液 所需的压力值 。 体积聚现象。CT成像发现仰卧位 ARDS患者背侧 使用呼气末正压(PEEP)是治疗 ARDS最重要 肺组织的密度最高，当转变为俯卧位后，水肿液沿重 的措施，其作用机制是：① PEEP可增加功能残气量 力向腹侧重新分布，背侧的萎陷肺泡复张，同时腹侧 (FRC)，改善通气 ／血流 比值 ；② PEEP可减少肺泡 水肿及肺不张程度加重，但其程度远较背侧改变情 周期性塌陷和复张产生的剪切力 ，降低气压伤的危 况为轻。且体位改变前后肺野的平均密度无差别， 险；③ 通过呼气末肺泡内正压的支撑作