湖北省高血压居民自我管理工作手册.docVIP

湖北省高血压患者 自我管理小组 工 作 手 册 湖北省 市 区 镇∕街道（办事处） 村 （小组名称） 序 言 高血压全球患病率逐年增高，是全球范围的重大公共卫生问题。据国外媒体报道，全球高血压患者的数量已经达到了令人惊讶的地步：有近1亿人患高血压，到2025年还将有另外5亿人加入此寂静杀手的行列。被医学界称为隐形杀手隐形杀手的高血压能引起诸多严重且致命的心脏、肾脏和大脑并发症， 高血压病已严重危害着人体健康，并且影响了人们生活质量。研究表明高血压主要由遗传和不良因素共同作用而成，并且已知一些肯定的危险因素，如吸烟、肥胖、摄盐过多、遗传因素、等。在这些危险因素中，除年龄、性别、遗传因素外，其他几项主要与不健康的生活方式有关，因此是可以改变的，只要能控制或削弱这些因素，就可以降低高血压的发病率。 三、高血压患者自我管理小组组员健康状况问诊表 四、高血压患者自我管理花名册 五、高血压患者自我管理小组活动签到表记录 六、高血压患者自我管理小组活动记录 **县高血压患者自我管理小组工作方案 根据国家社区卫生服务要求和慢病综防示范区的创建要求，结合我县实际，在辖区范围内开展“高血压病人自我管理小组”活动，为了使工作开展的更有成效，特制定如下计划： 一、工作目标 建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进社区倡导、居委会实施、专业医疗机构指导的健康之家，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压病的工作模式。根据 县社区卫生服务中心工作实际，按要求开展相关活动。 二、基本要求 1、参加小组活动人数15—20人； 2、在参加者中确定组长（正、副组长各一名）； 3、落实基本固定的活动场所，面积约20—50平方米； 4、活动场所有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）； 5、每个小组确定专业指导医生一名； 6、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务； 7、有针对性地拟定活动内容、形式：相关知识讲座、健康教育、答疑咨询、血压测量、用药指导、预防保健； 8、活动有计划、有记录、有小结。 9、小组活动前后分别进行一次问卷调查和个人健康状况评价。 三、实施步骤 1、确立实施社区 2、统一认识 建立社区“高血压自我管理小组”是建设“健康 ”和国家慢病综合防控示范区的重点工作。社区高血压自我管理群防群控工作是一项群众性的健康行动，契入点离不开群众，形成全民参与的模式，提高健康知识普及率，养成健康的生活方式和行为。各乡（镇）、街道办事处要认真做好组织协调工作，发挥相关职能部门的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。 3、明确职责 （1）县卫生局：全面负责辖区内的组织工作，指派专人负责此项工作，负责协调部门和社会力量支持，掌握活动信息和动态，建立相关的督导和激励制度，适时进行督导、总结、推广。 （2）疾病预防控制中心：指派专人负责县（区）级层面的师资培训和小组长培训，筛选组员，对组员进行个人健康状况评价和小组活动开展效果评估，负责对高血压自我管理工作的业务指导。 （4）镇、街道爱卫办：明确镇、街道有专人分管此项工作，负责确定活动小组正、副组长人选，协调医疗机构发挥理论、技术指导作用，动员社会力量和其他单位的支持，提供适当的活动经费，活动信息及时反馈。 （5）社区卫生服务中心：指派专人负责此项工作，指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划，根据小组的意见和建议，尽可能的提供针对性地培训、指导和服务，每年对血压计的校验。 （6）居（村）委会：指派专人负责此项工作，向居民宣传，招募志愿者和参加者，提供活动必要的场所，负责联络与信息沟通 （7）组长：负责日常活动的开展、组员的管理，了解、汇总组员的各类健康需求，定期与指导医生沟通，做好日常活动的记录、资料整理归档。 4、评估 （1）依据：各镇、街道工作计划、小组活动计划 （2）方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈 （3）内容：各镇、街道工作计划、小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后，6、12个月各调查一次）；参与率、用药规范率、控制率（前后数据有对比）等。 四、进度安排 五、工作要求 1、区（县）级层面实行双月例会制度，定期组织各镇、街道负责人员交流、汇报每个阶段高血压自我管理小组工作开展情况。 2、活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性。 3、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。 4、每次活动情况及时上报、反馈、总结。 参加“高血压居民自我管理小组”的邀请信 亲爱的居民朋友： 您是不是常有这样的困惑呢，当您某次测量血压