心痹风湿性心脏病中医诊疗方案年临床路径.doc

心痹（风湿性心脏病）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照中华中医药学会《中医内科常见病临床诊疗指南》（ZYYXH/T121-2008）、《现代中医心血管病学》（人民卫生出版社 2006年版）及《中医病证诊断疗效标准》（1995年中华人民共和国中医药行业标准）等制定。 主要症状：胸闷、气短、乏力，甚则出现呼吸困难。 次要症状：心慌、咯血、咳嗽、水肿、紫绀等。 根据以上症状结合二维超声心动图检查即可诊断。 2.西医诊断标准 参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《内科学》第6版（人民卫生出版社，2005年），是指风湿热后遗留的，以心脏瓣膜损害为主的心脏病变。本病可累及各瓣膜，其中以二尖瓣病变最为常见。 （二）证候诊断： 1、热毒侵心证：初期多见发热、咽痛，或有关节疼痛，继而出现心悸不宁，胸闷，气短，动辄尤甚。舌红衬紫苔黄，脉浮数或滑数。 2、心肺两虚证：咳嗽，咯痰或干咳，气短，气促，动则加剧，或夜间突发气促，易感冒。苔薄白，脉弱。 3、心肾阳虚证：心悸怔忡，形寒怯冷，面色恍白，两颧紫红，气短似叹息状，腹胀，四肢不温，自汗尿少，肢体浮肿。舌淡苔白，脉细弱。 4、阳气虚衰、血瘀水停证：口唇紫绀，两颧暗红，胁下痞块，颈脉曲张，爪甲青紫，胸闷胸痛或脘腹胀痛，心悸气短，下肢浮肿。舌紫暗或瘀斑，脉细或涩。 二、治疗方法 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1.热毒侵心证 治法：清热解毒，养心安神 推荐方药：五味消毒饮和黄连解毒汤加减。金银花、黄连、酒黄精、百合、山豆根、甘草等。 中成药：通塞脉片、银翘散等。 2.心肺两虚证 治法：补益心肺。 推荐方药：养心汤加减。黄芪、茯苓、当归、川芎、炙甘草、半夏、柏子仁、酸枣仁、远志、五味子、党参、肉桂等。 中成药：生脉饮口服液、补心气口服液、养心氏片等。 3.心肾阳虚证 治法：补益心肾，温阳利水 推荐方药：真武汤、参附汤加减。生炙黄芪、淡附片、党参、玉竹、车前草、丹参、葶苈子等。 4.阳气虚衰，血瘀水停证 治法：温阳益气，活血利水。 推荐方药：济生肾气丸合葶苈大枣泻肺汤、血府逐瘀汤加减。制附子、肉桂、生黄芪、前胡、参三七、丹参、粉防己、福泽泻、益母草、当归、桃仁、川芎、枳实等。 中成药：血府逐瘀口服液、心元胶囊等。 （二）辨证选择静脉滴注中药注射液 1.病证早期邪实较甚者：可选择双黄连注射液、清热解毒注射液等静脉滴注。 2.正气虚者：可选择黄芪注射液、生脉注射液、参麦注射液等静脉滴注。 3.阳气虚衰、瘀水互结者：可选择参附注射液、心脉隆注射液、血塞通注射液等静脉滴注。 （三）针灸治疗 （1）体针：取内关、膻中、间使、通里、心俞等穴，用平补平泻针法调气，利水消肿可选水分、水道、阳陵泉透阴陵泉、中俞透曲骨等。 （2）耳针：取一侧耳穴心、肺、神门、小肠、交感、皮质下。 （3）灸法：采用热敏灸条，运用回旋灸、雀啄灸、循经往返灸等热敏灸手法，在心俞、关元、神阙、足三里、内关等。 (四)内科基础治疗 病程中有风湿活动者可考虑消除链球菌抗生素如青霉素类的应用，并根据链球菌易感程度、风湿热发作次数及瓣膜损毁情况等长期应用，必要时可短期应用糖皮质激素。病程中后期可根据心功能情况选择利尿剂、B受体阻滞剂、洋地黄类等药物，并同时注重抗凝药物的应用。具体可参见ACC和AHA《心瓣膜疾病治疗指南（2006年修订版）》和中华医学会风湿病学分会制定的《风湿热诊治指南》及心血管病分会制定的《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》（2007） （五）护理调摄 1.生活起居：慎起居，注意保暖，避免感受寒湿，重视对痹症、感冒、乳娥、烂喉痧等疾病的治疗，积极控制和预防风湿热的发生，以免病情加重。平素注意体育活动，增强抵御外邪的能力，如已出现心脏炎等表现时则应注意休息，可根据身体状况选择散步、太极拳等活动方式，避免增加心脏负担。 2.饮食调理：合理饮食，应定时、定量，避免饱食；给予低盐、低脂、高热量、高纤维素饮食。尽可能多的食用含不饱和脂肪酸的食物（如鱼类），多食用新鲜蔬菜和瓜果，以减少便秘与腹胀，避免增加心脏负担。避免食用辛辣刺激性食物，少喝咖啡喝浓茶。戒烟酒。 3.情志调摄：保持心情愉悦，避免不良情绪刺激。 三、疗效评价 （一）评价标准 1.中医证候学评价：参照《现代中医心血管病学》（人民卫生出版社，2006年版）、《中药新药临床指导原则2002版》中医证侯疗效判定标准 等进行疗效评价。 2.疾病病情评价 （1）通过短期内体重变化、液体潴留状况、胸部X线检查等评价急性期的治疗效果。 （2）通过美国纽约心脏病学会（NYHA）提出的心功能分级方案，6分钟步行试验等评价心功能等。 （3）通过二维多普勒超声心电图检查以评估LVEF、左右心房、心室大小，瓣膜损害等情况及功能等。 （4）通过利