海口市放射诊疗建筑项目职业病防护设施竣工验收申报审批服.docVIP

海口市放射诊疗建设项目职业病防护设施竣工验收申报审批服务表 申报单位： （盖章） 项目名称： （签名） 编 号： 填表日期： 年 月 日 印制单位：海口市卫生局 以下信息由申报者填写 申报者基本信息 项目名称 项目地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算（万元） 其中：放射卫生投资 万元 实际总投资（万元） 其中：放射卫生实际投资 万元 建设单位地址 邮政编码 申 报 材 料 职业病危害 预评价报告 审核或备案 报告编制单位 审核机关 审核时间 审核批准文号 职业病危害类别 一般□ 严重□ 职业病危害控制效果评价单位 职业健康检查 职工总人数 男 女 放射工作人员数 上岗前体检人数 体检合格人数 培训单位 职业禁忌证人数 实际培训人数 放射卫生管理措施 放射卫生管理制度和操作规程 有□ 无□ 放射卫生档案和健康监护档案 有□ 无□ 放射应急救援预案 有□ 无□ 申报材料： □ 1、放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请书 （1份） □ 2、申请建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函 （1份） □ 3、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告 （1份） □ 4、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价机构资质证明 （1份） □ 5、放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件 ） （1份） □ 6、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价工作委托书复印件 （1份） □ 7 、委托申请的，应提供委托申请证明 （1份） 以下信息由相关部门填写 审 批 服 务 信 息 卫生监督局 意 见 经办人（签名）： （盖 章） 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 审批人员 意 见 审批办主任 意 见 行政审批 领导意见 发 证 信 息 证件名称 证件编号 发证日期 发证人 领证人 联系电话 身份证号码 备 注