学生出国出境交流项目推荐表.DOC

国际文化交流学院在校学历生出国学习申请表 Application Form for Studying Abroad - ICES “特别声明”栏适用于申请最后一学年期间交流的同学，务必填写“Special Statement” Section. 递交本表时请附项目通知上所要求的其他材料。学期/学年交流生必须附《选课指导表》。“Course Selection Form for ICES Studying Abroad” to the designated office. 护照姓名 中文姓名 Chinese Name 国籍 Nationality 护照号码 Passport No. 性别 出生日期 Date of Birth 出生地 宗教信仰 年级 专业 Major 学号 绩点 院校名称 Name of 所在国 派遣时间 从/from (年月日至 (年月日 外语水平 □母语/Native Language□流利/fluent □一般 □较差□托福或雅思成绩/TOEFL or IELTS Score__________________ 常用Email 手机/电话 联系地址 主要家庭成员 姓名 与本人关系 联系方式 在校期间 获奖情况wined during the study in ICES 在校期间参与学生组织、活动、社会实践、海外学习经历等 个人声明 经慎重考虑，本人决定参加本项目。 本表所填写的信息以及所提交申请材料均为真实有效，本人愿意承担因信息失实、无效、或因个人原因退出项目造成损失而产生的一切后果。 本人已知参加此项目可能会影响选课、学分转换、毕业、就业等，愿意承担相应后果。transferring, graduating, and employment by attending this program 在海外交流或游学期间，本人将严格遵守有关规定。由于违反规定或擅自行动所造成的损害，本人将承担一切后果及完全责任。 本人签名： 年月日 特别声明 （申请最后一学年期间交流的同学专用、必填）’s last semester 本人申请出国出境交流的学期或学年处于毕业前最后一学年内，本人已经过慎重考虑：如果因交流学习本人不能按期毕业或产生其他不良影响，本人自愿延期毕业，并承担相应后果。特此申明，请批准。I am willing to defer my graduation and take full responsible for any possible result. 本人签名： 年月日 Following Part is for Staff Only 学历教育部或国际项目部意见 负责人签字： 年　　月　　日 学院意见 （签名并加盖公章） 　　 （学院） 签章： 年　　月　　日