浙江省中小学生健康体检表(样张).doc

浙江省中小学生健康体检表 学校名称：　　 　 　 姓 名：　 　 出生年月：　 性 别：　 民 族： 家庭住址： 浙江省卫生厅印制 健 康 体 检 项 目 一、既往史 肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其他（病名)： 既往疾病诊断日期： 年 月 日 二、体检项目 检查项目 检 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形 体 机 能 身高cm 体重kg 肺活量mL 血压mmHg 脉搏次/分 医生签名 内 科 心 肺 肝 脾 医生签名 眼 科 视力 左 右 沙眼 结膜炎 色觉 医生签名 检查项目 检 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 口 腔 科 龋齿 牙周 医生签名 耳鼻咽喉科 耳 鼻 扁桃体 医生签名 外 科 头部 颈部 胸部 脊柱 四肢 皮肤 淋巴结 医生签名 化 验 血型 血红蛋白g/l 蛔虫卵 医生签名 检查项目 检 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 结核菌素试验 阴性 阳性 医生签名 肝 功 能 GPT 胆红素 医生签名 检 查 结 论 正常 需复检 项目 病名 主检医生签名 注：1."既往重要病史":过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画"√”号，地方病 应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。 2."健康体检":在"健康检查"栏各项中,检查结果无阳性发现者可填"/";发现阳性结果者可 填写病名或者阳性体征.形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。 3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。 4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。 5.《浙江省中小学生健康体检表》允许复制。 ·5·