49 8陈秉学-开胸术对肺通气与血流影响及相关并发症的预防.pptVIP

4. 如无恢复通气措施将发生: V/Q 失调, 纵膈摆动, 心肺功能影响明显 缺氧 休克 应用双腔气管导管肺隔离技术,单肺通气, 可能纠正上述异常情况. * 2. 开胸术对肺氧合功能影响 (1). 开胸侧肺萎缩, V/Q 0.8 , 肺血氧合不全, (2). 正压通气依赖合理的----单肺通气模式维持 良好 肺通气(V) 与血液灌注(Q) ≌ 0.8 (3).侧卧位时侧健血流增加,通气不匹配, (4).依赖开胸侧缺氧性肺血管收缩( HPV) 纠正V/Q 不平衡,  * 3. 缺氧性肺血管收缩( HPV) (1). HPV 是一代偿性与系保护性机制, (2). 开胸侧肺传血流转向健侧,以减少肺内分流, (3). 麻醉药 (吸入麻药 …)可抑制HPV, (4). 吸入麻药 1.0 MAC 影响较小, 1.0 MAC影响明显, 肺分流增加, (5). 氯胺酮: 起效快, 交感神经兴奋, 减少支气管痉 挛发生率, 不影响HPV, * 三. 开胸术后并发症的 预 防 !! * 1.开胸围术期低氧血症 发生率 : 单肺通气期间的低氧血症发生率: 由20世纪70年代的20～25％下降至今 1％ , 降低原因: (1). 纤支镜应用双腔导管到位率高, (2). 麻醉方法与麻醉新药; 吸入麻药浓度过1.0 MAC, 及TIVA, (3). 肺不张发生率减少, (Slinger P, Anesth Analg, 2006;103(2).268-270 ) * 低氧血症常见原因 : V/Q 不平衡: 单肺通气不适当, 双腔导管放置不到位, 通气肺通气不足, 肺内分泌液阻塞气道, 单肺通气期出现肺损伤, 肺水肿, 心功能不全, 麻醉过度低血压 * 2. 开胸术期急性肺损伤 ( ALI ) 肺切除术后ALI病因分布: 1984 Zeldin RA, et al. 报道失实10 例 肺切除术 后 发生急性肺损伤 , 而被后人重视, 现在认为分二期 : 早期: 术期至术后 3 天. 发生率: 73%,, 后期: 术后 3-10 天, 发生率 : 27%, Licker M, De Perrot M,,spiliopouls A et al. Risk factors for acut lung injurery after thoracic surgery for lung cancer. Anesth Analg., 2003;97:1558-65 * ALI有关危险因素为： .发生率: 2% - 4% (1). 围术期高压通气 , (高气道内压 40 cmH2O; 35 cmH2O ) (2). VT 过大. 10 ml/kg, (但仍有争议) (3). 静脉容量超负荷, 液体过多, (4). 肺叶切除过多, (5) 术前酗酒史, * ALI 与肺叶切除术有关的因素 袖状肺切除 : 1%, 右肺切除术后ALI的发生率 高于 左肺切除术； 术后1~3天出现症状，尽管给予标准的 治 疗， 术后的死亡率仍有 25%~50%。 术前使用顺铂及吉西他滨 等化疗的病人， 药物引起呼吸功能的减退, 并导致术后并发症 增加 , ALI . 肺切除术后ALI的发生机制是多因素的。 肺组织切除愈多，术后发生肺损伤的几率愈大。 解剖的变异及与胸膜外肺切除术创伤这些因素是术后 ALI 的高危因素, * 3. 肺叶切除术后肺 水 肿 研究发现: 轻度肺水肿可导致上皮细胞的受损, 全肺切除 比 肺叶切除导致术侧肺毛细血管通透性增高 , 肺损伤可导致炎症因子释放, 术后健侧肺的损伤， 损伤的程度与肺组织切除的多少成比例, 肺癌的病人氧自由基的产生与OLV的时间有关, * (急性肺水肿病人局部肺血流灌注) Regional Pulmonary Perfusion in Patients with Acute Pulmonary Edema Daniel P. Schuster, MD, Claire Anderson, MD, James Kozlowski, et al, Department of Radiology, Washington University