患者质问表.DOCVIP

患者符号：　　　　　　　　　　　　　　　性別　　　　 年齢　　　　　 生年月日：（西暦　　　年　　　　月　　　　　日） ＜生活歴＞ 推定感染地： 推定感染原因： ＜初発症状＞ 症状： 出現年月日：（西暦　　　　年　　　月　　　日） 臨床症状および臨床経過： ＜症状＞ 黄疸　（　有、無　）、　　　　発熱（　有、無　）（最高　　　　度） 悪心嘔吐　（　有、無　）、　　下痢　（　有、無　）、　 咽頭痛（　有、無　）、　　　　咳（　有、無　）、　　　喀血（　有、無　） ＜神経症状＞ 筋痛　（　有、無　）、　頭痛　（　有、無　）、　羞明　（　有、無　）、 意識障害 （清明、　レベル　　　　　　）　精神症状（なし、　　　　　　　　） ?Functional Score 　　　（　　　　　　　） 0=healthy 1=having minor symptoms and signs but fully capable of manual work 2=able to walk 10m or more without assistance 3=able to walk 10m or more with a walker or support 4=bedridden or chairbound 5=requiring assisted ventilation for at least part of the day 6=dead ＜徴候＞ 眼球結膜充血　（　有、無　）、　　　　筋把握痛　（　有、無　）、 肝腫大　（　有、無　）、　　　　　肺異常所見　（　有、無　）、　　 リンパ節腫脹　（　有、無　）、 出血班（点状、斑状）（　有、無　）　　　 （　皮膚、　口腔内、　鼻、　吐血　） ＜検査所見＞ 【血液】 WBC 　　　　　/μl　 Hb 　 g/dl　　 Plt 　　　　　 万/μl T.P 　　 　 g/dl　　Alb　　　　　　g/dl　　LDH　 　　　 　 IU/l GOT　　　　 　 IU/l　　GPT 　　 IU/l　 γ-GTP　　　 　IU/l ALP　　　　　　　IU/l　 T,Bil　　　　　　IU/l　　AMY　　　　　　IU/l Cre mg/dl　 BUN　　　　mg/dl Na mEq/l　　K　　　　mEq/l　　Cl　　　　mEq/l　 CRP mg/dl　 CK IU/L 【凝固】 PT S　　　　　　秒、　　PT%　　　　　%、　PT-INR , aPTT　　　　　　秒、　 Fib　　　　　mg/dl　FDP μg/ml 【尿】 蛋白（　　）、GLU（　　）、KET（　　）、OB（　　）、Uro（　　）、 Bil（　　）、WBC（　　） 【髄液】検査してあれば。 圧　　　　　mmH2O cell /μl　TP mg/dl Glu mg/dl（同時血糖 mg/dl）、 Alb mg/dl（同時血清Alb mg/dl）、 IgG mg/dl（同時血清IgG mg/dl） 【血液ガス】（room air、　酸素　　　 L/min） PH　　　 　　　PCO2　　　　　PO2　　　　　 HCO3-　　　 BE　　　　 ＜臓器障害＞ 肝障害　（　有、無　）、　腎障害　（　有、無　）、出血傾向（　有、無　）、 心不全　（　有、無　）、 呼吸不全　（　有、無　）、 ＜神経症状＞ 感覚障害：　　　四肢体幹の感覚鈍麻の有無　 （　有、無　）、 左に触覚、痛覚鈍麻の部位を図示ください。 可能な範囲で、正常を10として部位ごとに 0/10　～　10/10にて記載ください。 　 髄膜刺激徴候：　頚部硬直（　有、無　）、　 錐体路徴候：　（　有、無　）、 　Babinski 徴候　（　有、無　）、 　Chaddock徴候　（　有、無　）、 ラセーグ徴候：　（　有、無　）、 （仰臥位で下肢を進展挙上に70度以下で大腿背側に痛みを訴え抵抗あり挙上困難） 四肢腱反射：[正常：Ｎ，　低下：↓、↓↓、（－）　亢進：↑　に記載ください] 上腕二頭筋反射（右：　　、左：　　　）、上腕三頭筋反射（右：　　、左：　　　） 膝蓋腱反射（右：　　、左：　　　）、アキレス腱反射（右：　　、左：　　　） 筋力低下の有無　[MMTまたは、高度、中度、軽度　にて記載ください] （痛みがある場合に、それを越える筋力低下があるか？） 上肢近位（右：