肺真菌病.doc

肺毛霉菌病 概述 肺毛霉菌病（pulmonarymucormycosis）由毛霉菌目的根霉菌属、毛霉菌属、根粘菌属、犁头霉菌属、被孢霉菌属及丝状霉菌属引起的一种急性化脓性疾病，慢性感染罕见。临床上以毛霉菌和根霉菌较为常见。前者好侵犯肺，后者多累及鼻、鼻窦、眼眶、脑及消化道。 毛霉菌病又称接合菌病(Zygomycosis)[2],是一种由接合菌亚门、毛霉目、毛霉科中的多种真菌所致的疾病，也是一种发病急、进展快、病死率高的条件致病性真菌感染。1791年首次将霉菌性鼻窦炎（fungal sinusitis, FS）作为独立的疾病概念进行报道。1893年和1957年不同作者证实FS的致病菌分别为麴霉和毛霉菌[3]。80年代后，影像学高分辨CT检查明显提高了FS的术前诊断率。毛霉菌可以在土壤、包括水果在内的各种植物及世界任何地方的空气中存在。有研究表明，病房空气样本阳性率可达22%，1%～3%正常人的痰、粪便内也可发现。所有的毛霉菌均能在含或者不含抗生素的沙保培养基（Sabouraud’s medium）上良好生长[4]。培养生长的菌丝体可长出孢子柄，末端生有孢子囊孢子。但孢子不多，在组织中主要呈菌丝态。毛霉菌菌丝较粗大，不规则形，无隔或稀疏分隔状，菌丝壁厚，直径约5～60μm,常呈钝角或直角分支。在病变组织中检出形态特征符合毛霉菌菌丝特点的真菌是确诊毛霉菌病的金标准在人体，毛霉菌从单纯表面污染发展到致病主要取决于机体自身和霉菌的生物学特性两方面，而前者更为重要。毛霉菌病易感于糖尿病，白血病，淋巴瘤，长期大量应用抗生素、类固醇皮质激素和抗肿瘤药物人群，还可见于因各种原因引起铁或铝过多而用铁配位剂Desferrioxamine者。Nolan[5]报道21例、20例患有糖尿病。毛霉菌有极强的侵袭力，很快向邻近组织扩散。实验证实它可以产生弹性蛋白酶和蛋白酶，故该菌主要侵入血管内，形成血栓[6]，引起血管阻塞和梗死。病变沿血栓的扩展方向发展，主要为筛前动脉和蝶腭动脉，筛窦和上颌窦骨壁随之破坏，重者波及蝶窦和额窦。由于眶内壁菲薄，病变沿筛动脉很快侵入眶内眼球后，达到眶尖；再由眼动脉扩展到颈内动脉，产生颈内动脉血栓、海绵窦血栓，也有个别报道病变沿神经扩展者。毛霉病病变主要为急性化脓性炎症，化脓可能是毛霉菌直接作用和真菌栓子阻塞血管的结果。 病因 毛霉菌可存在于正常人口腔和鼻咽部，一般情况下不致病。机体免疫功能降低时可侵入支气管和肺，产生急性炎症，并经血行累及脑和全身各脏器，也可通过吸入孢子而致病。原发性感染罕见。病理特征是血管梗塞和组织坏死。肺呈实变，弹性差；切面显示大片出血伴新近的梗塞。镜下见不同程度的水肿、充血、大片出血、坏死，伴中性粒细胞和浆细胞浸润，有时见到巨噬细胞；组织常呈化脓性变化，很少形成肉芽肿。本菌对血管具有特殊的亲和力，但很少侵入静脉，大多直接侵犯大、小动脉，导致血栓形成，邻近组织梗塞、缺血和坏死。在血管壁内可见到10～20μm阔的菌丝。在组织中，HE染色菌丝呈淡蓝色，乌洛托品银染色显示最清楚。 症状 毛霉菌病的临床表现错综复杂，鼻旁窦型、鼻脑型、鼻眶型者占36.4%；肺部感染约占30.3%；其他类型约占33.3%,包括胃肠型、皮肤型、血源播散型、注射污染型等。毛霉菌侵入人体的途径以鼻腔和呼吸道为首要，上颌窦为鼻窦中最易被感染的部位，也是发病率最高的部位，其次是筛窦、蝶窦。上颌窦感染可能是亚急性播散的源泉。1965年Hora将霉菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性[7]。急性侵袭型鼻鼻窦真菌病多由毛霉菌属引起，又称鼻脑毛霉菌病。该病起病急，早期有发热、眶周面颊肿痛，一般4wk内即出现剧烈头痛，视力下降等。致病菌从鼻粘膜进入鼻窦，破坏其骨质，病变向颞下窝、眼眶等处侵犯；亦可从眼结膜侵入，最后蔓延至大脑，形成鼻眶脑综合症[8]。主要表现为涕中血丝或鼻出血，鼻窦积脓或鼻中隔脓肿，进行性鼻呼吸不畅，头痛，发热，上睑下垂，眼球固定，突眼及视物模糊。本文报道病例属于此型。毛霉菌病引起视力下降和眼部症状的原因有两个，其一为病变的直接占位效应，导致动眼神经麻痹；其二为病菌毒素的浸润，导致视神经增粗，视力降低或丧失。 本病开始为急性支气管炎症状，累及肺时引起肺实变及肺脓肿，并伴有血栓形成和梗塞的征象。突然发病时，严重者出现发热、咳嗽、痰中带血、胸闷、气急、呼吸困难、胸痛等，当累及肺动脉时，可引起致命性大咯血。两肺有广泛湿性罗音及胸膜摩擦音。本病一般呈进展性，大多在3～30天内死亡。 文献上已有少数慢性局限性肺毛霉菌的病例报告。因其他原因致死的病例尸检时，偶尔见到局限性肺毛霉菌感染的病灶。在支气管扩张或慢性空洞性肺部疾病手术切除的肺标本中，偶尔发现毛霉菌球。胸部X线表现：大多呈迅速进展的