鼻腔抽吸过程.doc

经鼻／口腔吸痰法 2012.8修订 核对与解释护士：护士着装整洁，修剪指甲 核对与解释 护士：护士着装整洁，修剪指甲 环境：清洁、宽敞、安静、安全 用物：中心负压吸引装置，生理盐水2瓶（标明吸口鼻痰／无菌冲管及开启日期时间），手消毒液，听诊器，记录卡 无菌盘内有：吸引管1根（无菌纱布包裹玻璃接头），无菌PE手套，型号合适的吸痰管2根，一次性治疗巾1个，纱布1块，去针头的头皮针1个，床边备黄色垃圾袋 准备 评估 患者的意识状态、生命体征、吸氧流量 呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位 有义齿的要取下 洗手戴口罩 患者准备 核对患者,帮助患者取合适体位 分离吸氧管，调大氧流量（高浓度吸氧2min） 物品摆放 生理盐水及无菌盘放于床头桌，吸痰器挂床边，连接负压装置 打开生理盐水与无菌盘，系头皮针于床边，连接吸引管 打开开关，调试压力正常后关闭，将吸引管插入头皮针备用 铺治疗巾于颌下，检查吸痰管包装及有效期并打开 吸痰 戴手套，连接吸痰管，打开压力表并调节合适压力 试吸通畅后，先吸净口腔（左右各一次） 每次吸痰后均冲洗吸痰管，将吸氧管取下放于治疗巾内 再吸净两侧鼻腔，冲洗吸痰管，更换手套与吸痰管 经鼻腔吸净气管深部痰液（插至15cm时嘱其咳嗽，顺势插入，吸痰时间≤15秒，深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰） 冲洗吸痰管，脱手套并包裹吸痰管扔于黄色垃圾袋中 纱布清洁患者的口鼻，连接吸氧管（高浓度吸氧2min） 整理，洗手，判断吸痰效果，安抚患者，分离吸氧管调小流量 整理 三查八对，解释目的：清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅促进呼吸功能，改善肺通气，预防并发症的发生 1.按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。2.吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔 3－5 分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。3.如患者痰稠,可以配合翻身扣背、雾化吸入患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰,休息后再吸。4.观察患者痰液性状、颜色、量。 自我介绍 指导患者如患者清醒，安抚患者勿紧张，指导其自主咳嗽 指导患者 如患者清醒，安抚患者勿紧张，指导其自主咳嗽 告知患者适当饮水，以利痰液排除 洗手记录 处理用物 吸痰法操作并发症 一、低氧血症 （一）发生原因 1.吸痰操作用时过长，长时间中断氧气供应，操作前未将吸氧浓度提高，均可引起缺氧或低氧血症。 2.吸痰时刺激咽喉部引起患者剧烈咳嗽，使呼吸频率下降，引起缺氧。 3.吸痰时负压过高，肺内富含氧的气体被吸出，取而代之的是氧浓度较低的空气，导致吸入氧浓度降低，引起低氧血症。 （二）临床表现 根据缺氧程度不同，其临床表现也有差别，轻者表现为呼吸、脉搏加快，血压升高，严重者出现发绀，意识障碍，血压下降，心跳减弱，甚至呼吸心跳停止。 （三）预防及处理 1.每次吸痰时间不可过长，一般不超过15秒；两次吸痰应间隔1～2分钟，吸痰前、后应吸入纯氧或高流量氧1～2分钟。 2.吸痰时如患者有剧烈咳嗽，应暂停吸痰，避免再次刺激，待咳嗽结束后再继续吸痰。 3.选择合适粗细的吸痰管，根据患者情况调整好负压，吸痰过程中密切观察患者心率、心律、动脉血压和血氧饱和度的变化。 4.发生低氧血症者，立即加大氧流量或给予面罩加压吸氧，迅速纠正缺氧状态，必要时进行机械通气治疗。 二、呼吸道粘膜损伤 （一）发生原因 1.吸痰时操作不当，如动作粗暴、反复插管、吸引时间过长、负压过大等均可导致粘膜损伤。 2.吸痰管质量差，质地较硬、粗糙也易导致呼吸道粘膜损伤。 3.患者烦躁不安，插管吸痰时不配合；呼吸道粘膜有炎性渗出，粘膜相对脆弱，吸痰时均易引起粘膜损伤。 （二）临床表现 呼吸道粘膜损伤后患者感觉胸骨后疼痛，痰中带血，出血量根据损伤程度不同而不同，纤维支气管镜下可见受损处粘膜糜烂、充血，渗出和出血。 （三）预防及处理 1.进行吸痰操作时动作轻柔，不要用力过猛，禁止反复插吸痰管，每次吸痰时间不可过长，一般不超过15秒；负压要适宜，禁止带负压。 2.选择型号适宜，质地优良的吸痰管。 3.对于烦躁不安、不合作的患者，吸痰前给镇静剂，可防止误伤呼吸道粘膜。 三、气道痉挛 （一）发生原因 多见于有支气管哮喘史的患者，吸痰时插管刺激引起气道痉挛。 （二）临床表现 吸痰过程中或吸痰操作后患者突发呼吸困难，伴喘鸣、咳嗽。 （三）预防及处理 对于气道高敏感的患者，吸痰前气道内滴入少量1%利多卡因，可防止气道发生痉挛，也可给予组胺拮抗剂预防。气道痉挛发作时，应暂停气道吸引，给β2受体兴奋剂吸入。