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乙肝科学规范治疗今日谈 更新时间：2013-7-23 作者：王德扬 文章来源：战胜乙肝网 334 　　 宁波大学医学院附属医院教授、主任医师王德扬 　　 乙肝仍是当今危害我国人民健康最主要的病毒性肝炎，自愈可能性很小，未经治疗的患者，可能从慢性肝炎演变成肝硬化，甚至肝癌，即所谓“肝炎-肝硬化-肝癌”的三部曲。因而，医学上公认是一种进展性疾病，需要积极的治疗干预。但长期来的对症治疗收效甚微，直至近十余年来采用抗病毒的对因治疗后，才出现重大转机，从根本上改变了预后。特别是近几年，抗病毒新药不断问世，治疗经验逐渐积累成熟，开创了科学规范治疗的新局面，使成千上万的乙肝患者受益。 　　 乙肝的科学规范治疗，当今已有很好的指导方案。这就是遵循国际、（特别是）国内权威的乙肝临床诊疗指南、专家共识，在对患者全面评估和与患者充分沟通的基础上，进行有计划、有步骤、有顺序、合理的抗病毒治疗。规范而合理的首次治疗对治疗成功至关重要。作者在长期临床实践中，一直致力于《指南》、《共识》的认真学习和应用，特别关注其不断更新内容的理会和积累诊疗中的经验教训，探索个体化的科学规范治疗。希望将这一些，与同行交流，供患者参考。 　　一、把握好治疗的时机 医学研究发现，乙肝病毒（HBV）感染后常经历免疫耐受（病毒高复制、肝功能正常）、免疫清除（病毒高复制、肝功能异常）、免疫控制（病毒低复制或极低复制、肝功能复常）和再活动（病毒再复制、肝功能再异常）4个阶段。在免疫耐受期，现有抗病毒治疗基本旡效，免疫控制期又不必抗病毒治疗，故只有在免疫清除期和再活动期才需要和适合抗病毒治疗，前者多表现为HBeAg阳性慢性乙肝，后者多表现为HBeAg阴性慢性乙肝或乙肝肝硬化。所以这是治疗上必须把握的2个关键时机。如能对HBeAg阳性慢性乙肝早期进行抗病毒治疗，多能达到较满意的治疗目标（HBVDNA测不到、HBeAg血清学转换、肝功能复常），从而有效阻止疾病进展，明显改善生活质量;少数甚至可能达到理想的治疗目标（HBVDNA测不到、HBsAg测不到、肝功能复常），实现临床基本治愈。对HBeAg阴性慢性乙肝或乙肝肝硬化，虽然相对难治，但若能及时抓紧抗病毒治疗，也多能实现HBVDNA测不到，肝功能复常）的基本治疗目标，使病情长期稳定，代偿期肝硬化多有逆转的趋势，从而较普遍维持良好生活质量。另外，如是重症乙肝、肝衰竭、肝移植、肝癌及HBsAg阳性的化疗患者，抗病毒治疗应作为综合治疗之一，有时会对预后发生重要影响。 　　需要指出的是上述不适合抗病毒治疗的免疫耐受期和免疫控制期两个阶段的情况并非一成不变的。前者的免疫耐受会因机体免疫成熟而打破，后者的免疫控制也会因机体免疫改变而失去，因此需要加强密切的自身观察和医学随访。HBV感染者中携带者与乙肝患者有时难以区分，尤其是年龄偏大（如＞40岁）的部分慢性HBV携带者，虽然肝功能持续正常，但肝活组织检查可能已呈现明显的肝炎变化，因此我国《指南》强调要对＞40岁以上的慢性HBV携带者争取做肝活组织检查，如发现有肝炎证据，也需要抗病毒治疗。 　　二、慎重选好初治药物 在进入抗病毒治疗时代初期，因为只有普通干扰素和口拉米夫定（LAM）两类二种药物，各自的优势和缺点清楚，很容易选择。后来口服抗病毒病药，即核苷（酸）类似物（NAS）先后增加了阿德福韦（ADV）恩替卡韦（ETV）、替比夫定（Ldt）及替诺福韦（TDF）;干扰素增加了聚乙二醇干扰素a和聚乙二醇干扰素b，从而形成了两类7种抗病毒药可供同时选择的机会。但由于各家药厂的竞争促销，特别通过部分知名专家的推动，加上某些利益驱动，使得众多基层一线医生和患者在选药上反而左右为难，一度相当混乱。 　　近些年来，国内外主流专家积极引导，我们一线医生也从实践中积累了如何从患者利益出发选好初治药物的基本思路，这就是要综合考虑药物的疗效、安全性和不良反应，以及患者的个体差异、意愿和长期治疗的经济承受能力。实是求是、客观公正评价现有药物，例如干扰素类的优点是兼有抗病毒与免疫调节双重效能、疗程相对短且固定，不耐药，缺点是不良反应多，又需注射给药。两种干扰素比较，聚乙二酵醇干扰素疗效可能略优于普通干扰素，使用也相对方便，但价格大大高于普通干扰素。干扰素比较适用于年青的患者，尤其是育龄期妇女，可能在有限疗程（半年至1年）内完成阶段性治疗，达到较高的HBeAg血清学转换目标。拉米夫定是具里程碑性的首个口服抗病毒药，在NAS类中，应用时间最长，获得可靠疗效的证据充分，基本没有不良反应，虽不是妊娠B级药，但孕妇中可安全使用，价格也相对较低。因其最大缺点是易产生耐药，多数经济发达国家已不再推荐作为一线用药。我国大多主流专家仍继续认可作为一线药物之一，并隆重推出了“2012拉米夫定优化治疗专