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医疗机构校验（换证）申请书 （村卫生所、个体诊所） 申请单位： （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期： 年 月 日 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）其他（ ） 分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 （ ） 隶属关系（1）街道办事处属（2）乡镇属（3）村属（4）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 平方米 建筑 面积 平方米 建筑面积中 业务用房面积 平方米 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 人员情况：（姓名、执业类别、执业范围、职称等） 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验（换证）登记 提交文件、证件 1．《医疗机构校验申请书》 （ ） 2．《医疗机构执业许可证》及其副本 （ ） 3．医疗机构校验期的执业工作总结 （ ） 4、所有从业人员的资格证、执业证复印件 （ ） 5、法定代表人或主要负责人的身份证复印件 （ ） 5、医疗机构审批、校验现场审核认可书 （ ） 6、医疗机构业务用房平面图 （ ） 医疗机构申 请校验意见 法定代表人签字： 主要负责人签字 ： (公章) 年 月 日 审查（调查核实）人员意见 注：按照医疗机构类别标准进行书写： 卫生监督员（签字）： 卫生监督 所意见 签字： 年 月 日 校验结论登记事项 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 不符合《医疗机构基本标准》 评审不合格 使用未经核准的名称 超范围执业 聘用非卫生技术人员 限期改正期间 停业整顿期间 发布虚假违法医疗广告 出租、承包科室 10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷 11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况 12、其他： 校验机关 （章） 经办人 （签名） 卫生局 意 见： 签字： 年 月 日 核 准 校 验 事 项 执业许可证登记号（医疗机构代码）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗机构类别： 名称： 地址： 邮编： □□□□□□ 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式： 分类性质： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积： 平方米 建筑面积：