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第四章 各类肿瘤的治疗原则 一、头颈部恶性肿瘤 头颈部恶性肿瘤是指颅底到锁骨上、颈椎前这一解剖范围内的所有恶性肿瘤，这些肿瘤可以来源于耳鼻咽喉、口腔、涎腺、头面部软组织、颈部软组织和甲状腺等部位，一般不包括颅内、颈椎及眼内的肿瘤。头颈部的恶性肿瘤大部分为鳞癌。本章只讨论鼻咽癌、鼻腔和鼻旁窦恶性肿瘤、喉癌和甲状腺癌。 【头颈部恶性肿瘤的治疗原则】 1．抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断，治疗期间应定期评估疗效。 2．头颈部恶性肿瘤的治疗方法复杂，各种治疗手段间的配合繁复，对个体化的要求较高，因此建议在有经验的中心治疗，并且以综合治疗组（MDT）N0-1 需要全喉切除 大多数T3，N0-1 需要全喉切除，大多数T3，N2-3 需要全喉切除，大多数T3，N2-3 诱导化疗后同步化放疗 需要全喉切除，大多数T3，N2-3 需要全喉切除，大多数T3，N2-3和经选择的 T4a 术后辅助 同步化放疗 不需要全喉切除，T1-2，N+ 和选择性的T3-4a，N0-1且有不良预后因素 需要全喉切除 大多数T3，N1且有不良预后因素 需要全喉切除，大多数T3，N2-3 且有不良预后因素 需要全喉切除，大多数T3，N2-3且有不良预后因素 T4a，N2-3 软骨破坏，皮肤受侵或舌根严重受侵 T4a，任何N 【药物临床应用】 1．可切除病例： （1）同步化放疗：以喉部保全为目的的同步化放疗，与放疗联合使用的化疗方案，推荐顺铂单药。其他可选用的方案包括：5-氟尿嘧啶/羟基脲、顺铂/紫杉醇、顺铂/持续静脉输注5-氟尿嘧啶、卡铂/持续静脉输注5-氟尿嘧啶，或西妥昔单抗单药。术后辅助化放疗应采用顺铂单药。 诱导化疗：推荐使用多西他赛/顺铂/5-氟尿嘧啶或顺铂/5- 氟尿嘧啶。 2．不可切除病例：同步化放疗中应采用顺铂单药或含卡铂的方案。诱导化疗采用含顺铂方案。 3．复发病例：同步化放疗采用含顺铂或卡铂的方案。对于不适合根治性放疗或手术的复发性肿瘤，治疗方案和远处转移病例一致。 4．远处转移病例：常用的单药包括顺铂、卡铂、紫杉醇、多西他赛、5-氟尿嘧啶、甲氨喋呤、异环磷酰胺、博来霉素和西妥昔单抗。 常用联合方案包括：顺铂或卡铂+5-氟尿嘧啶±西妥昔单抗、顺铂或卡铂+紫杉醇、顺铂+西妥昔单抗。 （四）甲状腺癌 甲状腺癌是发生于内分泌系统的肿瘤，主要分为三种病理类型：分化型(包括乳头状癌、滤泡癌、Hürthle细胞癌)、髓样癌和间变癌(未分化癌)，其中分化型超过90%。甲状腺癌的治疗手段包括手术、放疗、131I放射性核素治疗等，抗肿瘤药物治疗其次。 【药物治疗原则】 1．抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断。 2．抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效，并重视不良反应的监测和处理。 3．晚期患者抗肿瘤药物治疗的疗效有限，推荐患者参加合适的临床研究。 【适用范围和治疗目标】 1．分化型甲状腺癌： 分化型甲状腺癌，术后存在复发风险或残存病灶，应行左旋甲状腺素治疗使TSH保持低水平，以减少疾病复发，延缓疾病进展。 对于不适合手术、放疗或放射性核素治疗的晚期患者，可参加临床研究，或考虑靶向治疗和细胞毒类药物治疗。 2．甲状腺髓样癌： 晚期播散性病例可在以下治疗中选择：临床研究、局部减症性放疗、靶向治疗、细胞毒类药物或最佳支持治疗。 3．间变癌： 间变癌恶性程度高，治疗选择包括：临床研究、化放疗或最佳支持治疗。 【药物临床应用】 1．分化型甲状腺癌： 患者服用左旋甲状腺素时应监测血TSH水平。对于残存肿瘤或高复发风险者应使TSH 水平保持在0.1mU/L以下，低复发风险者的TSH水平可略低于或略高于正常值低限。已无瘤生存数年的患者其TSH水平可维持在正常值范围内。TSH长期抑制的患者需保障足量的钙(1200 mg/d)和维生素D(800 U/d)摄入。 晚期患者的靶向治疗可使用小分子酪氨酸激酶抑制剂(如索拉非尼或舒尼替尼)，化疗应采用含多柔比星的方案。 2．甲状腺髓样癌： 靶向治疗可使用小分子酪氨酸激酶抑制剂(如索拉非尼或舒尼替尼)，化疗应选用含达卡巴嗪的方案。 3．间变癌： 化疗与放疗结合使用，采用增敏剂量的多柔比星。 二、胸部肿瘤 （一）非小细胞肺癌 非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer，NSCLC）包括鳞癌、腺癌和大细胞癌。早期非小细胞肺癌的治疗以手术为主，化疗和放疗作为辅助。局部晚期患者需要根据具体病情，综合使用多种治疗手段。晚期患者的治疗以内科治疗为主，放疗作为辅助。 【药物治疗原则】 1．抗肿瘤药物治疗前需取得明确的病理学或细胞学诊断。 2．抗肿瘤药物治疗期间应定期评估疗效，并重视不良反应的监测和处理。 3．晚期患者的一线治疗推荐4-6个周期，部分患者行维持治疗有益。二线和三线化疗时应充分考