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附录2 陕西省卫生许可证延续申请表 申请单位 法定代表人 通讯地址 邮 编 许可证号 有效期至 批准卫生 许可项目 申请单位保证书 本申请表中申报内容和所附资料均真实、合法，配方、工艺、生产条件无更改、变动，如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章） 法定代表人（签字） 年 月 日 注： 为确保办证工作顺利进行，请固定联系人，如有变化请附变更证明， 以免贻误工作，谢谢合作！ 联系人 身份证号 联系电话 邮箱 卫生监督机构审查意见 （盖章） 承办人： 年 月 日 卫生行政部门审核意见 （盖章） 承办人： 年 月 日 许可证编号 发证日期 年 月 日 有效期至 年 月 日 备 注 所附资料： （请在 □ 内打√） 《消毒产品生产企业卫生许可证》换证申请表； 工商营业执照复印件; 生产场地使用证明; 生产车间布局平面图和生产工艺流程图； 生产和检验设备清单； 检验人员和卫生管理人员培训证明、生产人员健康和培训证明； 产品目录和市售产品标签说明书； 生产环境和生产用水监测报告； 《消毒产品生产企业卫生许可证》原件（正副本）； 消毒剂、消毒器械卫生部卫生许可批件复印件或产品卫生安全评价报告； 其他相关材料； 递交申请日期： 年 月 日 承办监督员： 年企业卫生管理登记表 单位名称 法定代表人 办公地址 电 话 主管卫生负责人 联系电话 质量检验负责人 联系电话 卫生制度：1、□ 卫生要求与处罚制度； 2、□ 岗位责任制； 3、□ 产品质量管理制度； 4、□ 原辅料管理制度； 5、□ 库房管理制度； 6、□ 检验室情况： 检验员人数： 人； 实验室面积： m2 不合格产品处理记录次数： 工艺过程检验项目： 出厂检验项目： *无检验条件的单位应附委托检验合同。 体检情况： 从业人数： 人； 应体检人数： 人； 参加工作人数： 人； 不合格人数： 人； 调离： 人 从业人员培训情况： 培训时间： 月 日； 学时数： 小时； 培训人数： 人； 培训负责人： 监督部门审核意见： 现场考核人数： 人 卫生监督员： 年 月 日 产品标签、说明书审核备案表 产品名称 申请单位 产品类别 产品性状 包装形状与规格 联系人 电话 标签、说明书申报内容按设计式样附页说明： 共 页 要求须知： 申请者应严格执行《中华人民共和国传染病防治法》、《化妆品卫生监督条例》、《消毒管理办法》等相关产品的卫生法规和管理规范对产品标签、说明书的规定。 说明书的内容应真实、合法、科学，不得使用相关法规及管理规范规定的禁忌性内容；不得欺骗和误导消费者。 标签的基本内容：产品名称、厂名、厂址、卫生许可证编号（特殊用途化妆品批准文号、涉水产品卫生部批件号、消毒产品批件号）、批号或代号、生产日期、保质期或有效使用期限、储存条件、使用注意事项及相关法规和管理规范要求的特定内容等。委托加工应注明委托双方单位名称，厂址，卫生许可证编号。 核定稿后，应按核定设计样式印制，不得自行修改，否则后果自负。 *定稿正式印制后三个月内必须到省卫生监督所相应卫生监督科进行备案。 审核意见： 审核人： 年 月 日 注：所附材料两页以上应加盖骑缝章。 卫生管理人员登记表和产品目录 卫生管理人员登记表 姓名： 性别: 联系方式： 从事卫生管理工作年限： 年 卫生管理人员培训合格证号： 注：（卫生管理人员若有变动，请及时书面告知我所） 消毒产品目录 产品名称 剂型 规格 执行标准 批准文号或备案文号