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7．训练/知识转换： 7-1 没有进行充分的知识转换：尽管开展较好的训练工作很到位，但不能转化为必需的知识，这种情形的原因可能包括学生没有理解能力（理解超出他们水平之上的资料，语言难点）。导师资格不够，训练设备不足（缺乏解说该题材的手段）或部分学生不理解使用说明书。 7-2 不能充分回想起训练内容：开展良好的训练工作能成功地转化成必要的知识，但是学生们在需要时往往不能回忆起这些训练内容。这就可能是训练不能用来加强工作的结果，或不经常进行再训练的结果。 7-3 培训工作欠缺：虽然也经过了某些培训，但没有完成必要的知识转化，其中可能的原因包括培训计划设计不太贴切，没有很好地展开培训目标，导向目标计划不明确，起始培训准备工作没做好，没有有效手段确认所讲教材学生是否掌握。 7-4 没有提供培训。没有对有关的具体人员进行培训。其理由包括没有认识到培训的必要性，依靠已过时，或者不准确培训记录、工作方法的变化，或者以前培训方面，明确的决定。 7-5 其他项：如上述各归类原因无一适从，可使用本归类项。 工 作 因 素 (*) 8．管理、监视和对雇员的领导关系 8-1 角色和职责冲突。对于工作内容不明确和没有明确确定各工作内容谁来负责，包括不明确的，但已公布的职责分配，不合适的授权委托，或者在同一事件上会出现不只一方负责的冲突局面。 8-2 不适宜的领导关系。分配负责安全方面人员，其担负职责不能达到安全工作的必须的程度。这可能包括执行松散的性能标准，对安全执行程度、责任不太明确，执行情况反馈少，对工地条件不十分了解或者对安全工作开展推广不力。 8-3 工地和工作中隐患（危险）整改不力。先前发生的隐患（危险）或事故，引起了人们对不足和缺陷的注意，但没有对不足和缺陷进行有力整改。 8-4 不能明确鉴别工地和工作中危险隐患。事故是由于不能对暴露出来损失进行研究或及时作出反应而造成的，例如：采用HAZOP方法检查或者采用《工作安全分析》方法进行分析。 8-5 变换机制管理不善：事故之所以发生是由于机制或程序根本不存在，或者不完善，不能保证影响过程的种种变化被充分评估，被充分证明以及被传达下去。 8-6 事故报告调查机制不完善：对于本部门发生事故不能按照事故汇报调查程序和基本原则进行处理。因而不能汲取经验教训和采取相应建议措施，以防止类似事故发生，或者缺乏跟踪调查机制以保证连续执行，或者没有把事故调查结果传达下去。 8-7 安全会议不足或没有：没有召开安全会议，或者与事故有关的安全问题方面的知识未作传述。 8-8 安全性能测量和评估欠妥：对安全性能测量和跟踪手段欠妥不完善，给主管单位留下问题，不知道需做什么。 8-9 其它项：如上述归类原因无一适从，可采用本项归类原因。 工 作 因 素 (*) 9．承包商的选择和审查 9-1 承包商未进行资格预审：没有成功地进行资格预审就雇用承包公司来执行工作。 9-2 承包商资格预审欠妥。虽然对承包商进行了资格预审，然后并没有对其能力不足和缺陷进行鉴别。 9-3 承包商选用欠妥，在选用承包商时有关资料不齐，或者对其安全能力考虑不周。 9-4 雇用未经审核批准的承包商：雇用不符合预审签定的承包公司，来执行该项工作。 9-5 无工程监管。承包商所承担工作未经检查和审核，从而无法鉴别工程结果和方法中的问题和缺陷。 9-6 工程监管欠妥，虽然对承包商公司也进行了检查和审核，然而对其存在问题和缺陷没有鉴别确认。 9-7 其它项：如上述归类原因无一适从，则归类为本项原因加以说明。 工 作 因 素 (*) 10．工程/设计 10-1 技术设计欠妥、事故之所发生是由于技术设计低劣，建造材料脆弱，阀门位置设计错误，管线安装在过道上等。欠妥的技术设计原因可能是由于输入到设计程序的数据有错（错误信息），或者为错误的设计输出（错误设计）。 10-2 所采用标准、规范和设计指导思想欠妥：尽管设计完全遵照设计指导思想和规范。但这些标准和规范不合适，故需更改。 10-3 潜在问题估计不足：事故之所以发生鉴于以下事实：即在初始设计阶段对潜在问题估计不足。 10-4 人机工程学设计欠妥：事故之所以发生由于人机控制工程设计较差，也就是说在设备与和设备一起工作的人之间没有达到最佳协调关系。 10-5 施工监视欠妥：尽管在整个施工过程中全部遵循设计标准和准则，但施工验收做得不好。 10-6 操作准备工作评估欠妥：事故之所以发生是由于没有执行施工到投产的交接程序，软件变化没有进行完全测试；或者由于操作手册或培训工作没有完成。 10-7 对最初操作监视不力：事故之所以发生是由于对最初操作资料没有进行足够检测和分析。 10-8 评估欠妥和文件编汇变更：事故之所以发生是由于对变更未作评估而造成不安全局面。文件和信息系统变更是必须的，但必须仔细审定评估。