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撤案申请书-振兴医院
案件(或相關文件)撤銷申請書
試驗主持人 單 位：
計劃主持人： 聯絡方式 電話: E-Mail 本院IRB號 計劃名稱 撤銷文件 初審案 複審案 變更案 SAE報告
其他，請說明: 主動撤銷原因 計劃主持人簽名 日期： 年 月 日 人體試驗委員會
收件檢核章 日 期 年 月 日 如擬，呈主委核示。
其他：_________________
簽名：____________________ 主任委員 如擬，同意撤案備查。
其他：_________________
簽名：____________________ 備註 本表格僅適用於尚未核發核准函（審理進行中）之案件撤銷。
已送審文件一經撤銷，無論審查已進行與否，皆視同無效。
欲重新送審經撤銷之計劃書或相關文件，請試驗主持人自行齊備所有相關資料。
撤銷文件申請自本委員會收件日期起生效。
振興醫療財團法人振興醫院 名稱 撤案申請書 編 號 CHGHIRB-017-F-003 版 本 第1.0版 制定
單位 人體試驗委員會 修正日期 10年月日 頁數/總頁數 1 /
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