肿瘤放射治疗质控中心质控检查评价标准.doc

2017-2018年度福建省肿瘤放射治疗质控中心质控检查评价标准 评价标准 评价要点 适用医疗机构 一、放疗许可与设备设施的管理 ★1.1 放疗许可肿瘤放射治疗应单独建立由卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑及诊疗开展应取得国家的相关合格证书。 【C】1.必须有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目，并查看发放时间和有效期。2.单独建立放射治疗科。 二级以上开展放射治疗的综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。 【B】符合“C”，并：许可证有定期的核准与校验。 【A】符合“B”，并：有主管的职能部门（医务处）监管，且对以上项目有检查记录、反馈分析与整改。 ★1.2 设备许可放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。 【C】1.现场查看必须具备开展放疗的基本设备： 1）直线加速器或钴-60 治疗机≥1 台； 2）后装治疗机≥1 台（三级医院以上）； 3）常规模拟定位机或CT模拟定位机≥1 台； 4）三维治疗计划系统≥1 台； 5）验证设备。 二级以上开展放射治疗的综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。 【B】符合“C”，并：1.配备了放疗专用大孔径CT模拟机≥1 台。 2.所有大型设备取得国家行政管理部门的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》。 【A】符合“B”，并： 1.医院配备了MR、PET-CT等影像设备并用于放疗靶区的勾画。2.职能部门（医务处、设备科）对以上项目有检查记录、反馈分析与整改。 ★1.3 技术条件具备开展放疗的基本技术。 【C】1.具备开展放疗的基本技术。 1）已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗（外照射+后装（三级医院））等。 2）三维适形放疗(CRT)或调强放疗(IMRT)，占总治疗患者例数的50%以上。 二级以上开展放射治疗的综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。 【B】符合“C”，并：1.在基本技术的基础上进一步开展旋转调强放疗（VMAT）或立体定向放疗（X/γ刀）。2.科室对相关技术人员进行相应的放疗基本技术培训并考核。3.相关人员掌握相应的放疗的基本技术。 【A】符合“B”，并：1.有主管的职能部门（医务处）监管。2.医院（科教科）有放疗基本技术的培训记录及考核材料，包括医生、物理师、技师。 二、专业人员配置与条件 ★2.1 人员结构与资质根据工作量与环境条件，配有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护士及安全防护与质量保证的专（兼）职人员，结构合理，分工明确。 【C】1.人员配置符合医院功能定位，满足临床工作需要。 1）科主任至少是副主任医师，从事放射治疗五年以上。 2）人员数量：医师≥5人（三级医院）或者≥3人（二级医院），物理师≥2人，技术员≥5人（三级医院）或者2人（二级医院）。 3）人员结构要求：医师：放疗科主任医师≥1人，副主任医师≥1人，放射物理师≥2人，且至少一人具备中级以上职称。 4）人员资质要求：包括所有医师，物理师和技术员，各专业岗位至少有80%人员持有相关的上岗证件。 二级以上开展放射治疗的综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。 【B】符合“C”，并：1.市级质控中心或国家放射肿瘤学住院医师规范化培训基地； 2.科主任具备主任医师职称，从事放射治疗十年以上，具有相应学术地位。3.人员数量、结构、资质高于“C”的要求。 【A】符合“B”，并：1.省级质控中心挂靠单位； 2.有主管的职能部门（医务处）监管，且有相关人员档案管理。 2.2 人员职责与能力每个岗位上的各级各类人员，有岗位职责与技术能力标准，实行授权制，并定期对技术能力进行评价与再授权。有继续教育具体措施，能落实到位。 【C】1.有岗位职责与技术能力标准，实行医院授权制，落实到每一位员工。2.有继续教育计划，有明确目标。 二级以上开展放射治疗的综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。 【B】符合“C”，并：1.继续教育的具体措施落实到位，有时间保障。2.定期（至少每年）对技术能力进行评价与再授权。 【A】符合“B”，并：职能部门按照制度和落实监督并检查记录（问题与缺陷）。 三、放疗临床质量管理 3.1 制度管理以岗位责任制为核心，保证医疗质量和