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医师资格信息补录（修改）申请审核表 个 人 基 本 情 况 姓名 出生年月 身份证号码 学历 毕业学校 专业 执业类别 执业级别 联系电话 工作单位 医师资格证书编码 办理 事项 □信息补录 □信息修改 备注：请在相应的办理事项前面的方框内打“√”，根据具体办理事项可多选。 承诺书 本人在申请老人老办法医师资格信息补录（修改）过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 签名： 年 月 日 递 交 材 料 审 核 序号 材料名称 份数 备注 预审 复核 1 医师资格证书原件及复印件 1份 2 身份证复印件 1份 3 医师资格认定申请审核表原件及复印件 1份 4 毕业证原件及复印件 1份 5 近期二寸免冠同底彩色相片 2张 备注：1、一代和二代身份证信息属不正常升级的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。 所在单位意见 主管部门意见 市县卫生行政部门意见 负责人签名： （单位公章） 年 月 日 负责人签名： （单位公章） 年 月 日 负责人签名： （单位公章） 年 月 日 注：递交材料中第三项《 医师资格认定申请审核表原件及复印件》如办理人无法提交，需向省卫计委行政审批办公室核实此人，并在备注栏备注。