移植后新发糖尿病：2003国际统一标准.doc

移植后新发糖尿病 糖尿病 糖尿病是世界上一种极为常见的慢性病，2000年估计全球约1.76亿人罹患此病。此外，在工业化社会的年代里，随着老化、肥胖和久坐者越来越多，该病的流行将会提高，预计在2030年将会达到3.7亿人（1）。 糖尿病的急性代谢性并发症与其高死亡率相关，特别是高渗性非酮症糖尿病昏迷（接近15%）和酮症酸中毒（直到5%）。这些疾病对于那些老年患者和伴有昏迷和低血压的患者来说预后不佳（2）。 根据流行病学观察和病理学证据，美国心血管协会已经把糖尿病作为心血管疾病（CVD）的一个独立的主要危险因素（3-8）。心血管疾病的临床表现包括冠状动脉粥样硬化型心脏病（CHD），心衰（糖尿病心肌病），心肌梗死，脑卒中，外周血管病（7）。糖尿病患者脑卒中的危险高出2—4倍（7，9）。糖尿病伴发心血管疾病的患者较无糖尿病的心血管疾病患者存活的预后不佳（8-11）。事实上，65%的糖尿病患者由于心血管疾病引起死亡（12）。 除了大血管并发症的危险外，糖尿病还可以引起长期的微血管合并症，包括神经病变，视网膜病变，肾病和勃起障碍等。在欧洲和美国，糖尿病肾病是最常见的单独导致中末期肾病的病因（13）。糖尿病后二十年，几乎所有的1型糖尿病和60%的2型糖尿病患者出现一定程度的视网膜病变，甚至进展为失明（14）。事实上，在发达国家糖尿病被视为致盲的原因，每年有12000到24000新的病例发生（15，16）。 移植后新发糖尿病 多年以来，糖尿病和糖耐量异常已成为器官移植后的一类并发症。然而不同的研究结果表明移植后糖尿病的发病率在2%到53%之间（17）。由于对此病没有统一的定义，各个临床研究又采用不同的诊断标准，导致很难得到确切的数字。尽管移植后糖尿病的发病率很高，但是缺乏对移植患者高糖血症的密切监测，导致对此病的低估（18）。然而，移植后糖尿病的发生会对患者造成严重的影响，对移植造成可怕的结果；研究结果表明，移植后糖尿病的发生，会降低移植物的功能，降低患者的存活率，增加移植物功能丧失的危险（19-21）。 此外，一些研究显示免疫抑制剂的使用会提高移植后糖尿病发病的危险（22）。由于目前使用的一些免疫抑制剂会诱导糖尿病的发生，因此，免疫抑制剂的的选择对糖尿病的发生有重要的影响。 概括起来，糖尿病是一种严重的综合症，降低移植患者的生存率，降低移植物的存活率，影响患者的生存质量。适当的术前和术后的监测与管理可以降低糖尿病的发病。对糖尿病患者的早期发现、合理治疗，可以改善糖尿病的远期不良影响。 1.移植后新发糖尿病的影响 糖尿病是移植术后最严重的并发症之一，特别是情况控制的不好的时候。临床数据显示，发生糖尿病的接受移植患者，出现移植物相关并发症的风险更高，如：移植物排斥、移植物丧失功能和感染（23）。而且，同时伴有高血糖一直是导致微血管和大血管并发症的危险因素。新发糖尿病的出现也实际上增添了额外的卫生保健花费。最近一项1994年至1998年间的医疗保险分析表明，肾移植术后出现新发糖尿病的患者比未出现新发糖尿病的患者花费，截至到术后一年多$12000至$13000，截至到术后二年多$19000至$22000（24）。 1.1移植术后新发糖尿病的发病率 因为缺少定义标准，文献中移植后新发糖尿病被低估了许多。糖尿病的绝大多数定义源于随机血糖或空腹血糖水平大于140mg／dl，而例行的临床检查不包括糖耐量实验(OGTT)，它可以确定移植术后病人葡萄糖代谢异常的出现。这点的不同导致了该病发生率报道的大幅度变化（17，25）。随访时间也太短(有些小于1年)，低估了该病的发生，移植术后糖尿病的发生危险逐渐增加，移植术后新发糖尿病可出现于术后多年（26）。 Montori等人系统的总结了成人移植术后新发糖尿病的发生率(17)。心、肝、肾移植术后12个月的糖尿病累计发病率范围2％至53％（17）。该分析中发病率的不同，74％可通过免疫抑制剂治疗方案的不同解释，大剂量的类固醇使得发病率增高（17）。对于美国医疗保险受益人的一项新的回顾分析中，11659名患者移植术后新发糖尿病术后3个月、12个月和36个月的累积发病率分别为9.1％、16％和24％（图1）（27）。 1.2移植后新发糖尿病的自然病程 移植术后糖尿病的自然病程与2型糖尿病有很多相似处，后者发病是隐匿的，个体出现糖耐量异常而在临床症状出现前的许多年无症状（25，28）。而且，肝移植术后高血糖和糖尿病并不是持久的，可能会不经治疗几周或几个月后恢复正常（29）。然而移植术后糖尿病缓解后，OGTT的不正常对于一些患者可持续26个月（29）。术后潜伏无症状和糖尿病病程短增加了诊断的难度，使得确定一个精确的标准变得尤为重要。 移植术后糖尿病的出现包括两个明显阶段：1.术后头6个月患者有着极大的风险，2.此后糖尿病人数进