2013年度医疗卫生机构放射诊疗工作现场检查表.DOC

放射诊疗工作单位现场检查表 医疗卫生机构名称 负责人 地 址 防护管理部门 联 系 人 电话 邮编 许可证号 宝卫放证字[ ]第 号 按期校验 是□ 否□ 有效期限 年 月 日至 年 月 日 医疗机构类别 三级医院□ 二级医院□ 一级医院□ 其他□ 开展诊疗项目 介入放射□ X射线诊断□ 监督项目 检查内容 说明 放射诊疗建设项目 拟建的放射诊疗项目： 有□ 无□ 项目名称： 在建的放射诊疗建设项目： 有□ 无□ 项目性质：新建 □ 改建 □ 扩建 □ 项目名称： 预评报告 有□ 无□ 预评价报告批复 有□ 无□ 控评报告 有□ 无□ 竣工验收日期 年 月 日 放射工作 人员培训 工作人员数 应培训人数 持证人数 实培训人数 放射工作人员体检 应体检人数 实际体检人数 检出疑似 放射病人数 检出职业禁忌或 健康损害人数 调离人数 应急体检人数 个人剂量监测情况 应监测人数 建立个人剂量 监测档案人数 实监测人数 个人剂量≥20mSv人数 场所和设备防护与性能检测 应检测场所数 实检测场所数 应检测设备数 实检测设备数  分 科 检 查 情 况 检查项目 序号 检查内容 检查结果 介入 放射学 1 大C(≥800mA)： 台，中C（500mA-800mA）： 台 小C （20mA-100mA）： 台 2 电离辐射警示标志：有□ 无□ 3 有效的放射防护检测报告：有□ 无□ 有效的设备性能检测报告：有□ 无□ 4 工作人员 防护用品 （有√，无х） 铅橡胶围裙□、铅橡胶颈套□、铅橡胶帽子□、铅防护眼镜□ 选配：铅橡胶手套□ 辅助防护设施： 铅悬挂防护屏□、铅防护吊帘□、床侧防护帘□、床侧防护屏□ 选配：移动铅防护屏风□ 5 患者和受检者 防护用品 铅橡胶性腺防护围裙或方巾□、铅橡胶颈套□、铅橡胶帽子□、阴影屏蔽器具□ 检查项目 序号 检查内容 X射线 影像诊断 6 CT机 台、CR 台、DR 台；乳腺屏片摄影机 台、乳腺CR 台、乳腺DR 台；数字胃肠机 台、 普通X射线透视机 台、影像增强器透视机 台、荧光屏透视机 台； 牙科机 台、牙科全景CT机 台；骨密度 台，碎石机 台， 床头X射线机 台；车载X线机 台 7 工作场所警示标志情况： 有□ 无□ 8 辐射危害告知方式：公告告知□ 书面告知书□ 未告知□ 9 有效的放射防护检测报告：有□ 无□ 有效的设备性能检测报告：有□ 无□ 注：有但不全的判定为“无”，但要注明不全的设备名称 10 工作人员防护用品辅助设施配备情况 所有同室透视、摄影、骨科复位的场所是否能按照以下标准为放射工作人员配备防护用品： 是□ 否□ 未按标准配备的场所： X射线设备同室透视、摄影 床旁摄影 骨科复位 设备旁操作 铅橡胶围裙□ 选配：铅橡胶帽子□、铅橡胶颈套□、铅橡胶手套□、铅防护眼镜□ 铅橡胶围裙□ 选配：铅橡胶帽子□、铅橡胶颈套□ 铅橡胶围裙□ 选配：铅橡胶帽子□、铅橡胶颈套□、铅橡胶手套□ 辅助设施：可移动铅防护屏□ 11 患者和受检者防护用品和辅助防护设施配备 所有放射诊断场所是否能按照以下标准为患者和受检者配备防护用品： 是□ 否□ 未按标准配备的场所： 卧位透视、拍片配备： 铅橡胶性腺防护围裙或方巾□、铅橡胶颈套□、铅橡胶帽子□ 立位透视、拍片配备： 可调节防护窗口的立位防护屏□ CT扫描、床旁摄影、骨科复位配备： 包裹式铅橡胶方巾□、铅橡胶颈套□、铅橡胶帽子□ 口内牙片摄影配备：大领铅橡胶颈套□ 口腔全景ＣＴ配备：铅橡胶帽子□、大领铅橡胶颈套□ 备注： 检查陪同人员： 检查人： 检查日期： 年 月 日