关于药品经营质量管理规范认证申请书.docVIP

药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位：公章） 　　　　填报日期： 受理部门： 受理日期： 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 4、本表药品销售额，新开办药品经营企业指开办以来的药品销售总额，其余为上年药品销售额。 5、本营业时间指本企业开始经营药品的时间。 企业名称 经营方式 注册地址 邮政编码 仓库地址 经营范围 经济性质 营业时间 职工人数 上年销售额（万元） 法定代表人 职务 学 历 执业药师/技术职称 企业负责人 职务 学 历 执业药师/技术职称 质量负责人 职务 学 历 执业药师/技术职称 质量管理部门负责人 职务 药品经营质管工作年限 执业药师/技术职称 联 系 人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 设区 市 级 食品 药品监督管理部门初审栏 12个月有无经销假劣药品的问题 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人：　　　　　　　　　　 审 批： 年 　 月 　日（公章） 省级 食品药品监督管理部门受理意见 经办人：审 批：　 　　　 年　　月　　日（公章） 现场检查 情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年　　月 日 至：　　年　　月 日 组长： 组员： 认证 机构 审核 意见 　　 认证机构负责人： 　　　 　年　　月　　日（公章） 公示 情况 公示时间 公示形式 　　　　　　　　　　　　 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 省级 食品 药品 监督 管理 部门 审核 审批 意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批：　　　　　　 年　　　月　　 日 GSP认证申报资料初审表 审查项目 审查结果 《药品经营质量管理规范认证申请书》 《药品经营许可证》正副本、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》以及相关的许可证明文件（如特管药品许可批件等）复印件 企业实施《药品经营质量管理规范》情况的综述 计算机系统各功能模块情况以及与药品经营质量风险管控情况 企业一年内有无经销假劣药品情况的说明，如有经销假劣药品的应说明被立案及结案情况 企业负责人员和质量管理人员情况表 企业药品采购、验收、养护人员情况表 企业经营设施、设备情况表 企业所属涉及药品非法人分支机构情况表 企业药品经营质量管理体系文件目录 企业管理组织、机构的设置与职能框图 企业营业场所和仓库的地理位置示意图 企业营业场所、仓库的平面布局图 申请认证前的内审文件 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 填报日期： 年 月 日 个人基本情况 姓名 性别 民族 出生日期 学历 学位 专业 职务 专业技术职称 分管工作 身份证号码 执业资格 资格证书编号 健康状况 联系电话 是否存在《药品管理法》第76条、第83条规定的情形 专业学习及工作经历 起止年月 院校及系、专业或工作单位 工作岗位 备注： 本人对本表信息确认，并签名： 注： 1．执业药师本人应在备注栏中签名确认，现职务前任其它药品质量管理工作的，应注明前岗位由何资质的何人接任。2.工作及学习经历一般从高中毕业起连续填写至今。3．所有栏目均应填写，没有内容栏目的注明“无”，