劳工保险生育给付申请书及给付收据-劳保局.PDF

勞工保險生育給付申請書及給付收據 受理 填表日期－ －11－ 號 填表日期 年 月 日 （填表前請詳閱背面說明） 編號 被 出 生 身 分證 姓 名 民國 年 月 日 日 期 統一編號 保 郵遞區號: － 前述地址為 :請勾選( ) 險通 訊 地址 ： □戶籍地址 方 式電話 ：（ ） 行動電話 ： □現住 址 人 （本局核付後 以簡訊通知，請務必詳實 填寫行動電話 ） 保 分 娩 或民國 年 月 日 申 請 生 育 元 險早 產 日 期 事 分 娩 胎 別□單胎□雙胎□三胎□其他 給 付 金額 (如無法核算，可不必填寫) 故 給 ……請 將申 請 人之 存 簿 封面 影 本 浮貼 於 此處 …… 付 ※一、金融機構（不含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號及帳號，請分別由左至右填寫完整， 方 位數不足者，不須補零。 式 二、郵政存簿儲金局號及帳號（均含檢號）不足七位者，請在左邊補零。 （ 三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，帳戶姓名須與勞保局加保資料相符，以免無法入 請 帳。 勾 1 、□匯入申請人在金融機構之存簿帳戶： 銀行 分行 選 總代號 帳 金融機構存款帳號( 分行別、科目、編號、檢查號碼) 一 號 項 — ） 2 、□匯入申請人在郵局之存簿帳戶 ：局號： 帳號： — 以上各欄均據實填寫，為審核給付需要，同意貴局可逕向衛生福利部中央健康保險署或其他有關機關 團體調閱相關資料。若有溢領之保險給付（含國民年金保險生育給付），亦同意貴局可逕自本人得領取 之保險給付中扣除繳還 。 被保險人 （或受益人）簽名或蓋章 ： 詳閱資料後（ 本人正楷親簽 ） ※應備書件：出生證明書 （已辦理出生登記者免附 ）。 投 上列各項經查明屬實，特此證明。（被保險人得自行申請，自行申請者 本欄免填寫。） 保 勞工保險 單 ： 單位名稱： 證 號 位 證負 責 人： 經 辦 人： 明 （單位印章 ） 欄電 話： ( ) 地 址： ※本局核付後以簡訊通知，請務必詳實填寫行動電話；如需補發書面核定函，請於接到簡訊後另向 (02)2396-1266轉 2212 保險收支科索取。 ※申請手續請洽投保單位辦理，免費又方便，無須委由他人代 辦，各項欄位請覈實填寫，如有偽造、詐欺等不法行為者， 將移送司法機關辦理，如有疑義請電洽本局（電話：02分機 2866 ）。 ※郵寄或送件地址：10013台北市中正區羅斯福路 1段 4號「勞動部勞工保險局」收。 1