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健康体检表姓名：姚志涛编号□□□-□□□□□体检日期2014年 08 月 12日责任医生郁正娟内 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 选填一年内连续、经常、多次出现的症状□/□/□/□/□/□/2/3/10/20一般状况体 温36.7℃脉 率72次/分钟呼吸频率18次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧160/100 mmHg身 高171cm体 重80kg腰 围82cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理能力自我评估1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）1老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼4每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/1吸烟情况吸烟状况1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　 2日吸烟量平均 15 支开始吸烟年龄20岁戒烟年龄60岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天2日饮酒量平均 2 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：50岁2开始饮酒年龄18岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 1饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他□/□/2/4职业病危害因素接触史（以职业病证明文件为准）1无 2有（工种从业时间年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有化学物质 防护措施1无 2有其他 防护措施1无 2有1□□□□脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生111视 力左眼 1.0右眼 1.0 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见1运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作1查体眼底*1正常 2异常□皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他1巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他1淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他1肺桶状胸：1否　　2是1呼吸音：1正常 2异常1罗 音：1无 　 2干罗音 3湿罗音 4其他1心 脏心率 72 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有11腹 部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有11111下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 　 1足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失2肛门指诊*1未及异常 2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5其他　　 □乳腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常 2异常□阴道1未见异常 2异常□宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□其 他*辅助检查血常规*血红蛋白___140__g/L 白细胞___4.3__×109/L 血小板___157__×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白____—__尿糖___—____尿酮体____—__尿潜血___—____其他____________________________________空腹血糖*_____4.8___mmol/L或 ___________________mg/dL心电图*1正常 2异常1尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性　　　 □糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□肝功能*