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健康扶贫帮扶表 姓 名 性 别 　 　 　 所在户家庭类型 所在户计划生育类型 劳动技能 医疗保障 电子健康档案 脱贫状态 施策落实情况 疾病确诊信息 疾病序号 摸底疾病分类 确诊疾病 确诊医院 疾病代码 疾病名称 确诊时间 疾病确诊 疾病代码 疾病名称 二级名称 救治种类 属地 医院级别 医院类别 一 　 　 　 　 　 　 　 二 　 　 　 　 　 　 　 三 　 　 　 　 　 　 　 治疗反馈信息 疾病名称 治疗时间 治疗机构名称 属地 级别 类别 保障政策 治疗方式 治疗效果 治疗总费用（元） 总计 自付 新农合 大病保险 商业保险 临时救助 慈善救助 扶贫资金救助 其他 填报人： 单位： （1县 2乡3村）联系电话： 审核人： 单位： （1县 2乡3村）联系电话： 填报说明一览表 项目名称 选项内容 填报说明 1 基 本 信 息 姓名 请检查花名册中信息，如基本信息有误请按照摸底时要求更正，并直接填入。 2 性别 3 出生日期 4 证件号 5 人员状态 1 有此人 2无