别记第4号様式.docVIP

身体障害者診断書?意見書 総括表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　障害用） 氏　名 年　　月　　日生 　男女　 住　所 ①障害名（部位を明記） ②原因となった疾病?外傷名 交通事故?労災事故?その他の事故?戦傷 疾病?先天性?その他（　　　　　　　） ③疾病?外傷発生年月日　　　　　　　年　　月　　日　　?　　場所 ④参考となる経過?現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） 障害固定又は障害確定（推定）　　　　　年 　月 　日 ⑤総合所見 〔将来再認定　　要?不要〕 （再認定の時期　　　年　月） ⑥その他参考となる合併症状 上記のとおり診断する。併せて次の意見を付す。 　　　　　　年 　月 　日 　　　病院又は診療所の名称 　　　所　　　 在 　　　地 　　　診療担当科名　　　　　　科　　　医師氏名　　　　　　　　印　 身体障害者福祉法（昭和24年法律第283号）第15条第３項の意見（障害程度等級についても参考意見を記入） 　障害の程度は、身体障害者福祉法別表に掲げる障害に 　　　?該当する　（　　　　　級相当） 　　　?該当しない 注意　１　障害名には現在起こっている障害、例えば両眼失明、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機能障害等を記入し、原因となった疾病には角膜混濁、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原因となった疾患名を記入してください。 　　　２　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、歯科医師による診断書及び意見書を添付してください。 　　　３　障害区分や等級決定のため、北海道社会福祉審議会から改めて次ページ以降の部分についてお問い合わせする場合があります。 肝臓の機能障害の状態及び所見 １　肝臓機能障害の重症度 検査日（第１回） 検査日（第２回） 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 状態 点数 状態 点数 肝性脳症 なし?Ⅰ?ⅡⅢ?Ⅳ?Ⅴ 　 なし?Ⅰ?ⅡⅢ?Ⅳ?Ⅴ 　 腹水 なし?軽度中程度以上 　 なし?軽度中程度以上 　 おおむね ? おおむね ? 血清アルブミン値 ?/? 　 ?/? 　 プロトロンビン時間 ％ 　 ％ 　 血清総ビリルビン値 mg/? 　 mg/? 　 合計点数 点 点 ３点項目の有無 （血清アルブミン値、プロトロン ビン時間、血清総ビリルビン値） 有　?　無 有　?　無 注１　90日以上180日以内の間隔をおいて実施した連続する２回の診断?検査結果 　　を記入すること。 注２　点数は、Child-Pugh分類による点数を記入すること。 Child-Pugh分類＞ １点 ２点 ３点 肝性脳症 なし 軽度（Ⅰ?Ⅱ） 睡（Ⅲ以上） 腹水 なし 軽度 中程度以上 血清アルブミン値 3.5?/?超 2.8～3.5?/? 2.8?/?未満 プロトロンビン時間 70％超 40～70％ 40％未満 血清総ビリルビン値 2.0㎎/?未満 2.0～3.0㎎/? 3.0㎎/?超 注３　肝性脳症の睡度分類は、犬山シンポジウム（1981年）による。 注４　腹水は、原則として超音波検査、体重の増減及び刺による排出量を勘案し 　　て見込まれる量がおおむね１リットル以上を軽度、３リットル以上を中程度以 　　上とするが、小児等の体重がおおむね40キログラム以下の者については、薬剤 　　によるコントロールが可能なものを軽度、薬剤によってコントロールできない 　　ものを中程度以上とする。 ２　障害の変動に関する因子 　 第１回検査 第２回検査 180日以上アルコールを摂取していない ○　?　× ○　?　× 改善の可能性のある積極的治療を実施 ○　?　× ○　?　× ３　肝臓移植 肝臓移植の実施 有　?　無 実施年月日 年　　　月　　　日 抗免疫療法の実施 有　?　無 注５　肝臓移植を行った者であって、抗免疫療法を実施している者は、１、２及び 　　４の記載は省略可能である。 ４　補完的な肝機能診断、症状に影響する病歴及び日常生活活動の制限 補完的な肝機能診断 血清総ビリルビン値5.0㎎/?以上 有　?　無 検査日 年　　　月　　　日 血中アンモニア濃度150?/?以上 有　?　無 検査日 年　　　月　　　日 血小板数50,000/㎜3以下 有　?　無 検査日 年　　　月　　　日 症状に影響する病歴 原発性肝がん治療の既往 有　?　無 確定診断日 年　　　月　　　日 特発性細菌性腹膜炎治療の既往 有　?　無 確定診断日 年　　　月　　　日 胃食道静脈治療の既往 有　?　無 確定診断日 年　　　月　　　日 現在のＢ型肝炎又はＣ型肝炎ウイルスの持続的感染 有　?　無 最終確認日 年　　　月　　　日 日常生活活動の制限 １日１時間以上の安静床を必要とす