职业治疗师(注册及纪律处分程序)规例申请注册为.PDF

輔助醫療業條例 (第359 章) 職業治療師 (註冊及紀律處分程序) 規例 申請註冊為職業治療師 本人 ………………...……………………………………………………………………………... (中、英文姓名) 居於……………………………………………………………….……………………………... ，根據 (中、英文通訊或居所地址) 《輔助醫療業條例》第12(1)*(a)/(b)/(c)條具備註冊資格，現申請註冊為職業治療師，及要求將 本人的姓名列入註冊名冊第 ……………………. 部分內。 2. 本人持有以下資格 ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 3. 本人具有以下專業經驗 ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 4. 本人的業務地址*為 / 分別為： (英文) ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… (中文) ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… 5. 本人的電話號碼為: (居所) ………………………………………….……… ………………………………………………… (辦事處) …………………………………………………………………………………………………. 1 6. 本人 *†曾 / 未曾在香港或其他地方被裁定犯可判處監禁的罪行。 本人 *曾 / 未曾在香 港或其他地方被裁斷犯了不專業行為。 本人 *是 / 不是一項根據《輔助醫療業條例》第22(1)(i) 或 (ii) 條作出的現行命令的標的之人。 謹此聲明，盡本人所知所信，本申請書內提供的資料，均屬正確。 20………. … 年 …….…… 月 ……. …… 日 在 ….………………………………………….. ………………………………………………. (申請人簽署) ……………………………………………..…... 於本人面前簽署， …………………………………………… ………………..……………………………… (以正楷書寫的姓名) (簽署) * 大律師 / 監誓員 / 於註冊名冊第I 部分內註冊的職業治療師 / 註冊醫生 / 律師。 申請人 照片 † 請提供定罪的詳細資料。