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辛亥百年史蹟之旅~香港.廣州.武漢精選6日 聯 絡 人： 聯絡電話 (市話)： 手機電話 (請填寫當天會攜帶的電話號碼)：　　　　　　　　 　 參加日期：100 年 12月2日出發~12月7日回國　 NO 中文姓名 護照上正確英文名 出生年.月.日 身份證字號 所屬教會 全素、不吃牛肉等特殊餐 1 2 3 4 5 6 同行團員或同房間團員姓名：　　　　　　　　　　　　　　訂金每人:NT$,000元 ※※請於填妥 報名表及 訂金刷卡單後傳真回本公司,服務人員將立即與您聯繫※※ 嘉仁旅行社有限公司—業務專員:黃敏玲(小玲)專線：02-2518-0688 行動電話：0916-996-195 傳真：02-2502-8332 104 台北市松江路127-1號2樓 TO: 先生/小姐 信用卡持卡人授權付款同意書 本人因無法親自至嘉仁旅行社刷卡消費，特立此書同意，以信用卡支付下述帳款 商店名稱 嘉仁旅行社有限公司 商店代號：1583-4744-101 持卡人姓名 持卡人出生日期 民國　　　年　　　月　　　日 身份證字號： 持卡人連絡電話 公司：　　　　　　分機　　 住家：　　　　　　　　行動電話：　　　　　　　　　 持卡人連絡住址 發卡銀行 銀行 ( VISA ( MASTER ( JCB 信用卡卡號 ( ( ( ( - ( ( ( ( - ( ( ( ( - ( ( ( ( 卡片背後末3碼：( ( ( 信用卡有效期限 ( ( 月 ( ( 年 (西元) 消費總金額 新台幣： 元整 持卡人簽名 　　　　　　　　 　　　　　　(需親自簽名並與信用卡上之簽名式樣相同) 授權號碼 ( ( ( ( ( ( (消費者免填) 刷卡授權日期 　　　年　　　月　　　日 備註：本人　　 　　 　同意以信用卡替旅客　　　　　　　　 　　　　　　及 ( 含本人 ( 不含本人，共　　　人支付旅遊相關費用，合計本次刷卡新台幣　　　　　　　　　　　　元整。 ※ 請將本授權書回填妥回傳至本公司即可，謝謝您！ ※刷卡項目：( 團費訂金 ( 團費尾款 ※特殊餐食：( 機上素食 ( 機上兒童餐 ( 不吃 肉 匯款資料如下： 聯邦銀行南京東路分行　　銀行代號：803　　戶名：嘉仁旅行社有限公司　　帳號：005-10-0012569 ※請勾選代收轉付收據是否要開立：( 是　　( 否 若需開立統一編號請填寫： 公司抬頭：　　　　　　　　　　　　　統一編號：　　　　　　　　　　　　　 服務人員： 黃敏玲(小玲) 專線：02-2518-0688 傳真：02-2502-8332 行動電話：0916-996-195