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急性腹痛的体征及实验室检测 北京大学人民医院 楼滨城 ? 触诊：触诊主要的项目是检查压痛，实际压痛点、肌紧张、反跳痛以及其他，其他项目。触诊的条件是要使病人放松，检查医生的手要温暖，动作要轻柔。我们要很好地锻炼，特别是年轻的医生，我们要把手练习得如 B 超探头那么敏感。我们医院以前的一些普外科的老专家，他的手的感觉对肌紧张的感觉十分敏感，这个他摸完了以后就知道有没有急腹症。实际上在我们临床里面，我们只要多锻炼，不要完全依靠这个仪器检查，这方面的努力是可能的。 第一个就是检查压痛点，检查压痛点，我有这么一句打油诗“咳嗽定痛点；三指做检查；由远向近移，双侧细对比，表情要注意。”就是说检查压痛点的方法是先咳嗽，先让病人咳嗽确定痛点在什么地方，用三个手指头做检查，由远处往近处，由远的地方往咳嗽痛点的近的地方慢慢地移动，确定压痛点。双侧细对比，两侧要对比，特别是老年人，表情要注意。压痛的时候是看病人的表情，病人的表情可以区分疼痛的病变的严重程度。下面，我有这么三句话“有痛感无表情为轻度，有痛感有表情为中度，有剧痛，有剧痛有表情、有声音、有动作，三有为重度。”有痛感无表情为轻度，有痛感有表情为中度，有剧痛有表情、有叫声、有动作，什么动作？他用手来推开你的检查的时候，有这种动作，说明他这个病变是重度。 第二项是肌紧张。含义，肌紧张的含义是什么？就是说非随意的肌卫，非随意的肌卫或者是反射性的腹肌痉挛，必须要排除随意的紧张与肌紧张。随意的就是人为的肌紧张。轻度，轻度肌紧张是压，轻压以后出现的，说明有炎症。重度就是按压以前就存在的，按压肌，按压的时候肌僵直说明有腹膜炎。轻度就是说轻度按压以前，轻按压以后出现的肌紧张就是炎症。重度，按压以前就存在，按压以后就出现肌僵直为腹膜炎。我们做肌紧张的方法是要让大夫与病人对话，屈膝，如果这么做，病人还不能放松，那就病人的，医生的手放在病人腹部，同样让病人的一只手也放在腹部，这样的可以缓解随意的肌紧张。 第三我们讲反跳痛。反跳痛是确定腹膜炎的体征，但是要限制检查，这主要是这个检查要加重病人的痛苦，因为咳嗽痛就等于反跳痛，所以可以用咳嗽痛代替反跳痛。那么就是又可以有假阳性，也可以有假阴性。假阳性就是病人如果无准备，突然给他按压，惊恐，这个大概占四分之一，或者按压过重，使内脏异位，也可以发生。假阴性就是腹膜炎过重，无法区别，反跳痛跟压痛无法区别，可以假阴性。腹肌僵直严重，不能下压，也可以造成假阴性。 其他检查，我们就是检查肝脏、膀胱、肿物、疝气，都要用触诊来检查。触诊在腹部检查是非常重要的一项，这里要特别注意老年人休克的病人反应差，可能没有阳性体征，这个特别要注意。 叩诊，叩诊我们可以检查，如果叩诊是鼓音，那就说明肠管积气。有移动性浊音，说明气血积液。肝浊音界，肝浊音界消失说明胃穿孔或者肠道穿孔。局部膨隆，说明积气或者实质器官，实质器官的问题。那么妇产科检查，生育年龄要常规的检查妇科的问题。肛门指诊，不能确诊的再做，能确诊却不能确诊的可以做肛门指诊，包括妇科的腹痛和盆腔感染、后位阑尾炎、结肠的病变都有做肛门指诊的这个检查的必要，潜血阳性，血性液体，说明肠胃炎、肠坏死。 诊断途径中的第三个问题就是严密观察病程。我们讲过诊断途径里面第一是问病史，第二是做体格检查，第三项就是严密地观察病情，动态地观察病情。这个对急性腹痛来说是很重要的。阑尾炎它有一个动态变化的过程，比如说它有转移性腹痛，先可以是脐周或者上腹痛，后可以转移到右下腹。胰腺炎可以从单纯性胰腺炎转变成坏死性胰腺炎症。肠梗阻可以单纯其肠梗阻，可以发展成交织性肠梗阻。肠系膜缺血，可以由缺血期变成坏死期，所以这个许多急性腹痛，它可以有动态变化，而且30%到40%是诊断不明的，我们观察病程的时候，我们每一到两个小时要检查生命体征，要检查腹部情况，检查一般情况。这个是作为我们诊断途径的一种方法，特别是阑尾炎。如果只要严密观察，那它可能能够发生这个转移性腹痛。我们不要一个上腹疼的病人来，一开始就马上诊断胃病，其实是有早期阑尾炎。特别是上腹痛合并低烧的时候。 腹部检查，腹部检查不如病室和起居检查重要，但有时也很重要。可以分为如下的三个大项：第一项、实验室检查，实验室检查有血、尿便常规，有淀粉酶、有妊娠反应。第二项是新心电图，凡40岁以上的腹痛的病人都要常规做心电图，底下还要再讲。第三，影像学检查，是包括X射线、平片，钡灌肠、超声、CT检查。 那么，我们讲血常规检查，血常规检查可以有血红蛋白下降。血红蛋白下降是我们出血、贫血，贫血包括溶血，腹痛加上有溶血要提示铅中毒。血红蛋白升高说明是 脱水 ，白细胞增高说明感染或者应激。 尿常规检查。尿常规检查是脓尿说明是感染，你有脓尿说明是泌尿系统本身的疾病，也可能临近器官的炎症，譬如说阑尾炎，急性阑尾炎、宫外孕都可以出