基因重组实验申请同意书 - 慈济大学环境保护暨安全卫生中心.doc

慈濟大學 基因重組及感染性生物材料實驗申請同意書 凡進行基因重組實驗或感染性生物材料實驗須由計畫主持人或實驗負責人填寫本表，送生物安全會覈實同意並簽名後，發還申請人並保留影本。向有關機構申請研究計畫經費時，將影本隨附於計畫書備查。研究計畫核准後，所進行之基因重組實驗或感染性生物材料須與填寫內容相符，如實驗變更至更高安全等級，須再另填寫「申請同意書」報請生物安全會同意。 研究計畫名稱： 計畫主持人： ___________職稱：____________校內分機：____________電子郵件： 執行系所： 1、a.是否只進行感染性生物材料培養，無涉及基因重組？ ----------□是 b.是否涉及基因重組之實驗？ --------------------------------□是 c.是否進行細菌、病毒或其他微生物培養之實驗？ --------------□是 d.是否進行基因轉殖之動物實驗？ ------□是 e.是否進行基因轉殖之植物實驗？ ------□是 f是否為自交植物？ ------------------□是 2、重組基因來源、宿主或生物實驗材料之名稱及其危險群等級 (Risk Group, RG) a.重組基因名稱(全名) 來源：□人類 □動物 □植物 □細菌 □病毒 □其他微生物 如為細菌、病毒或其他微生物，其危險等級為 □RG1 □RG2 □RG3 b. 製備重組基因載體之微生物名稱(全名) □RG1 □RG2 □RG3 c. 進行重組基因之宿主名稱(全名)RG1 □RG2 □RG3 □細胞株，其所屬生物安全等級(Biosafey level; BSL)為：□BSL-1 □BSL-2 □BSL-3 d. 感染性生物材料或其衍生物名稱(全名)RG1 □RG2 □RG3 [註：依據衛生福利部感染性生物材料管理作業要點，感染性生物材料分成(1)感染性之病原體：指造成人類感染或疾病之病原微生物(如：細菌、病毒、真菌及寄生蟲等)及其培養物(液)、(2) 病原體之衍生物：指經純化及分離出病原體組成成份(如：核酸、質體、蛋白質等)或其分泌產物(如：生物毒素等)、(3) 經確認含有病原體或其衍生物之物質：指經檢驗確認含有某種病原體、或其組成成分或其分泌產物之傳染病病人陽性檢體(如：血液、痰液或尿液等)。微生物危險群分類或生物安全等級請參考: 環安中心網頁/生物安全/參考資料) ] 3、基因轉殖實驗設備及轉殖方法 a.具備之基因轉殖之動物實驗設備：□SPF設備 □IVC設備 □其他(名稱)________________ b.具備之基因轉殖之植物實驗設備：□生長箱 □溫室 □農場 □其他(名稱)________________ c.基因轉殖方法：□virus □microinjection □liposome □gene gun □transformation □transfection □其他 (名稱) 4、進行本研究所需之實驗室安全等級：□BSL-1 □BSL-2 □BSL-3 5、進行本研究之實驗室房間號碼_______________，其生物安全等級：□BSL-1 □BSL-2 □BSL-3 計畫主持人簽名：____________________ 年 月 日 生物安全會查覈欄 (以上實驗申請案，由生物安全會查覈人覈實同意，發還申請人並保留影本。任一項目不合適或不完備，則退還請申請人改善或更正。) 本項基因重組實驗申請查覈結果：□同意進行 □不同意進行　　附註意見(無者免填)： 生物安全會簽章： 年 月 日 一、申請人： 職稱： 校內分機： 電子郵件： 二、單位： 三、計畫/課程/試驗名稱：