劳工保险申请书及给付收据.docx

勞工保險申請書及給付收據※無須檢附醫療費用收據填表日期年　　月　　日（填表前請詳閱背面說明）被保險人姓名出生日期民國年月日身分證統一編號郵遞區號：通訊地址：電話：（）行動電話：保險事故傷病類別:□1職業傷害□2職業病□3普通傷害□4普通疾病傷病發生日期: 年月日申請因傷病全日不能工作期間及日數(※已恢復工作期間，請勿提出申請以免觸法)自年月日至年月日□連續□斷續計日申請金額：元(如無法核算可不填寫)被保險人因傷病全日不能工作期間取得薪資(或報酬)情形□1.未取得任何薪資或報酬□2.全日不能工作期間取得部分薪資或報酬□3.已取得原有薪資或報酬(如請下列假別者請勾填：□特休假□排休□彈性假□輪休假□加班補休)□4.已依勞動基準法第59條取得職災補償傷病類別勾填職業傷害或職業病者請詳填下列欄位( 如不敷填寫可另紙書寫並簽章)1.傷害類型：□執行職務□上下班事故□公出事故□其他_______2.實際工作內容:___________________________3.受傷時間及地點：_________________________________________________4.受傷原因及經過：____________________________,與工作之關係為何：_____________________5.如為公出請再填明至何地從事何工作致事故：_____________________________________________※上下班或公出途中發生事故者請另填具「上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」及檢附被保險人駕照影本。※職業工會及漁會被保險人發生事故，請檢送雇主及目擊者證明書俾憑審核。給付方式（請勾選一項）………請將申請人之存簿封面影本浮貼於此處………※一、金融機構（不含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不須補零。二、郵政存簿儲金局號及帳號（均含檢號）不足七位者，請在左邊補零。三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，帳戶姓名須與本局加保資料相符，以免無法入帳。1.□匯入申請人在金融機構之存簿帳戶：金融機構名稱：　　　　　銀行　　　　　分行2.□匯入申請人在郵局之存簿帳戶局號：　　　　　　　　帳號：以上各欄位均據實填寫，為審核給付需要，同意貴局可逕向衛生福利部中央健康保險署或其他有關機關團體調閱相關資料。若有溢領之保險給付，亦同意貴局可逕自本人得領取之保險給付中扣減。被保險人（或受益人）簽名或蓋章：________________________（本人正楷親簽）投保單位證明欄上列各項經查明屬實，特此證明。勞工保險證號：單位名稱：負責人：經辦人：電話：（）地址：※申請手續請洽投保單位辦理，免費又方便，無須委由他人代辦，各項欄位請覈實填寫，如有疑義請電洽本局(電話：02分機2236)。※郵寄或送件地址：10013臺北市中正區羅斯福路1段4號「勞動部勞工保險局」收。105.9勞工保險傷病診斷書（請領傷病給付用，得以應診醫院開具載有傷病名稱及入、出院日期之證明文件正本代替）(1)患者姓名(2)身分證統一編號(3)出生日期　　民國　　　　年　　　　月　　　　日(4)診斷名稱、傷病部位及症狀（含國際疾病分類代碼）(5)因該傷病初診日期(6)同一傷病首次就診之醫療院所醫療院所名稱：就診日期：(7)醫療期間住院診療自年　　月　　日起至　　年月　　日止門診治療自年　　月　　日起至年　　月　　日止實際治療　　　次(8)醫療經過（含急診、門診、住院檢查及手術情形）(9)目前病情及有無併發症(10)醫師囑言及傷勢影響工作情形暨評估何時可恢復工作上列患者確經本醫師親自診斷治療無訛，特此證明。全民健康保險特約醫療院所名稱：　代號：　　　　　　　　　　　　　電話：　　　　　　　　　　　　　開業執照：　　　　　　字第　　　　　　號　　地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院長（負責人）：　　　　　　　　　　　　　　印章：　　診斷醫師：　　　　　　　　　　　　　印章：（醫院圖記）出具日期：　　　　　年　　　　月　　　日※本診斷書係為請領勞工保險傷病給付用，如有登載不實，須負偽造文書責任。註：一、本診斷書限於經領有執業執照之醫師出具，否則無效。填具本診斷書時如有更改，請醫師加蓋印章為證。　　二、本診斷書請根據病歷紀錄覈實填具，住院、門診治療期間及門診實際治療次數，切勿漏填。三、就診醫院、診所開具之乙種診斷證明書，如已載明住院診療期間（職業傷病者另需載明門診治療期間及次數），並蓋妥醫院及醫師印章，得代替本診斷書。壹、填表前說明傷病給付係被保險人因傷病醫療期間不能工作（普通傷害或普通疾病限「住院診療」期間，職業傷害或職業病住院或門診治