附表5（范本）及应用指南.docVIP

附表5(范本) 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位 深圳市天大投资管理有限公司（盖章） 组建负责人签字 李四 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 2006 年 01 月 01 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制附表5－1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5－2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5－2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、附表5－2服务对象 填写要求同4 6、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其他诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5－6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 附表5－2 医疗机构简况 医疗机构名称 深圳盛鑫门诊部 开业日期 06 年 10 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作（5）其他 （ 3 ） 隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇属 (8)村属 (9)其他 ( 9 ) 主管单位名称 深圳市天大投资管理有限公司 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( 4 ) 医疗机构地址 深圳市南山区******路20号 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 李四 主要负责人 姓名 王二 出生年月1970年10月 性别 □男 □女 职务 门诊部主任 最高学历 本科 专业 外科 职称 主任医师 占地 面积 6000 m2 建筑 面积 8000 m2 建筑面积中 业务用房面积 8000 m2 资金总计 200 万元 固定资金 150万元 流动资金 50 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数0 牙科诊椅数 4台 备注 附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ □ □□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□ □ □□□□□□ □□□□□□□ □□□□□ 01. 02. 03. 03.1 03.2 03.3 03.4 03.5 03.6 03.7 03.8 03.9 03.10 03.11 04. 04.1 04.2 04.3 04.4 04.5 04.6 04.7 04.8 04.9 05. 05.1 05