14MRIRC安全筛查表.DOC

MRIRC磁共振安全筛查表 年 月 日 protocal#： 第1部分：一般信息姓 名 性 别 年 龄 身 高 (m) 体 重 (kg) 身份证号 是否早产儿 是（） 否（） □是 □否 以前是否做过磁共振检查？ 如果是，检查的日期和类型： □是 □否 是否有幽闭恐惧症？ □是 □否 仰躺是否有医学问题？（如呼吸有问题，背疼，恶心等） □是 □否 近一周内是否做过胃肠道钡剂检查、X线、PET、CT检查、核素检查（ECT）？ 如果是，检查的日期和类型： □是 □否 是否曾在机器车间或类似金属环境中工作过（身体某部位可能有金属碎屑，尤其是眼中）？如果是，请进行说明： □是 □否 是否在被检部位有经皮给药贴片（如膏药，尼古丁贴片等）？ 如果有请在检查前取下，并擦净残留药物。 □是 □否 是否有急性鼓膜损伤？ □是 □否 以前是否做过手术？ 如果是，手术的日期和类型： 头部 颈部 胸部 腹部 四肢 □是 □否 现在是否发热？ 如果是，体温： ℃ □是 □否 是否循环功能不好（如高血压，心输出量减少）、糖尿病、肥胖症（大于135kg）,或出汗能力受损 仅限女性： □是 □否 是否过了更年期？ □是 □否 是否正在怀孕或可能正在怀孕？最近一次月经日期： □是 □否 目前正在进行哺乳？ □是 □否 是否使用避孕环（IUD）或避孕隔膜等? 如果是，请说明材料： 若需注射磁共振造影剂： □是 □否 是否有过敏史？如果是，过敏类型： □是 □否 有无肾脏疾患、高血压病史？ 若有，请带齐相关资料，如肾脏疾患的需带上血肌酐及肌酐清除率的化验单等： （静脉注入磁共振造影剂的患者及家属请注意：根据国外最新文献报道，Gd造影剂增强扫描有导致肾源性纤维化硬皮病的可能性。） 若需扫描腹部和盆腔： □是 □否 近期是否服过中药？ □是 □否 此前４个小时内是否吃过什么东西？ 如果是，请进行说明： 第2部分：危险物品检查清单 以下物品可能会干扰MR成像，某些物品实际上会危及您的安全。请说明您是否携带了这些物品： 请在以下身体部位图中，标记您身体内或身体上的任何金属的位置。 □是 □否 心脏起博器 □是 □否 脑部是否可能有金属（如脑动脉瘤夹） □是 □否 眼睛里是否可能有金属或者是否因曾在金属环境中工作过而需要洗眼？ □是 □否 是否有植入医学装置： □是 □否 人造心脏瓣膜 □是 □否 电子耳蜗、金属耳管或其他耳植入物 □是 □否 神经刺激器 □是 □否 骨刺激器 □是 □否 植入泵，如胰岛素或其他灌流泵 □是 □否 自动除颤器 □是 □否 内部节奏电线 □是 □否 电极或导线 □是 □否 过去六周是否做过牙科植入物（基台，牙冠） □是 □否 过去六周是否做过骨、肌腱、脊柱或关节手术 □是 □否 血管是否存有任何类型的支架、夹子或做过手术： □是 □否 动脉瘤血管夹，颈动脉血管钳 □是 □否 主动脉夹 □是 □否 冠脉支架 □是 □否 过滤器（如下腔静脉过滤器） □是 □否 线圈（用于动脉阻塞） □是 □否 人工心脏瓣膜 □是 □否 体内是否还有其他金属： □是 □否 脊髓杆等其他金属杆、盘、螺丝等 □是 □否 人工关节 □是 □否 是否用棒、片、针、螺丝或钉子固定断骨 □是 □否 手术用钩或金属缝线 □是 □否 金属网状植入物 □是 □否 任何类型的假体（假眼、假肢、义乳等） □是 □