产学合作合约书-南投埔里镇育英国小.DOC

南投縣105學年度學童視力保健知能情形調查(國小四年級) 一、基本資料 1.班級與座號：______年______班 座號：______號 2.性別：□男 □女 3.父親教育程度： □國小或以下 □國中 □高中職 □專科或大學 □碩士或以上 □不知道 4.母親教育程度： □國小或以下 國中 □高中職 □專科或大學 □碩士或以上 □不知道 二、視力保健知識（是非題） （〤） 1.視力不好沒關係，只要戴眼鏡就可以了。 （〤） 2.家庭作業若半小時內寫不完，中途不可以休息，要寫完才能休息。 （〤） 3.視力模糊、看不清楚時，我只要去眼鏡行配眼鏡戴起來就好。 （Ｏ） 4.多到戶外活動，讓眼睛在寬廣的視野下得到放鬆休息，就可以預防近視發生。 （Ｏ） 5.若能堅持做到規律用眼3010，可以減緩近視度數加深。 （〤） 6.看電視或打電腦時螢幕都會發光，不必另外照明沒關係。 （Ｏ） 7.充足的睡眠可以減緩眼軸增長，比較不會近視。 （Ｏ） 8.近距離用眼時間30分鐘，眼睛的疲勞就像用一隻手提著3公斤的水桶被罰站半小時一樣痠麻僵硬。 （Ｏ） 9.睡前點散瞳劑可以鬆弛睫狀肌，能減緩近視度數增加。 （Ｏ） 10.使用電腦和智慧型手機，一定要遵守規律用眼，否則很傷眼睛。 （〤） 11.近視發生視力模糊時，不要戴眼鏡，會越戴越深。 （Ｏ） 12.點散瞳劑後到戶外會感覺畏光、看近處較模糊現象，所以應戴帽子或太陽眼鏡遮檔陽光。 三、視力狀況與矯治情形（選擇題） （ ）1.本學期學校視力檢查的裸眼視力是 (正常 (視力不良 (不知道 以下勾選視力正常者不必填寫 （ ）2.本學期我是否接獲學校視力不良複檢通知單 (有 (沒有 （ ）3.本學期我是否到眼科醫師處檢查眼睛？(有 (沒有 （ ）4.本學期眼科醫師的檢查結果 (知道 (不知道 （ ）5.醫師是否建議你點睫狀肌麻痺劑眼藥水治療近視？ (有 (沒有 （ ）6.你是否配合醫師建議點眼藥水？(每天睡前都會點 (一週點幾天 (從來都沒有 （ ）7.醫師是否建議你配戴眼鏡？(有 (沒有 （ ）8.你是否配合醫師建議配戴眼鏡？(有每天戴(一週戴幾天 (都沒有 （ ）9.你目前是否有戴硬性隱形眼鏡睡覺（角膜塑形）？(有 (沒有 （ ）10.你是否曾經因為戴硬性隱形眼鏡而眼睛疼痛、發炎？(有 (沒有 四、這一週來，你做了多少保護眼睛的行為呢？請在實際做到天數□打（(） 日常生活的用眼情境 5天 4天 3天 2天 1天 0天 寫字、看書時，會做到保持眼睛與簿本距離約35公分。 □ □ □ □ □ □ 看書或寫作業時，會做到每30分鐘就休息10分鐘。 □ □ □ □ □ □ 看電視時，會做到每30分鐘就休息10分鐘。 □ □ □ □ □ □ 使用3C產品（如手機、電腦等），會做到每30分鐘就休息10分鐘。 □ □ □ □ □ □ 每天注視電腦、電視、手機等螢幕總時數，會做到不超過一小時。 □ □ □ □ □ □ 上學日的每節下課時間，都會到教室外面活動（或累積戶外活動120分以上）。 □ □ □ □ □ □ 上學日的每天放學後，都會到戶外活動至少半小時。 □ □ □ □ □ □ 到戶外活動時，我都會戴帽子。 □ □ □ □ □ □ 週末或放假時，看電視會做到每30分鐘休息10分鐘。 □ □ □ □ □ □ 週末或放假時，使用3C產品（如手機、電腦、看電視時等），會做到每30分鐘就休息10分鐘 □ □ □ □ □ □ 週末或放假時，每天注視電腦、電視、手機等螢幕總時數，會做到不超過一小時。 □ □ □ □ □ □ 週末或放假時，每天我會到戶外活動至少2小時以上或累積戶外活動120分以上 □ □ □ □ □ □ 謝謝您!麻煩您檢查是否有漏填的部分。 說明： 規律用眼3010達成率，第2～4題勾選5天為滿分， 戶外活動120達成率，第6-7題勾選5天為滿分（週間） 週末達成率第9、10、11、12題勾選2天為滿分（只出現0-2天可以勾選）。 1 親愛的同學，你好！ 這份問卷是想知道你對保護眼睛的知識認識多少，做了哪些保護眼睛的行為，將你填答的結果加以統計分析做為繼續推動視力保健工作的參考，你個人所填寫的結果會保密，不會公開，不會算成績，也不會對學校造成影響，所以請你安心的依實際的生活情形填寫。 敬祝 學業進步，身體健康！