台大医院国际特约医疗就医申请书(大陆人士专用) - ntuhgovtw.DOC

台大醫院國際特約醫療就醫申請書（中國大陸人士專用） 目前本院僅接受罹患下列疾病或需要下列治療之中國大陸人士前來就醫，請勾選就醫者所需要的醫療項目，如非屬下列醫療項目，恕不接受申請： 心導管檢查（含氣球擴張、支架） 皮冠狀動脈擴張術 心導管治療開放性動脈廔管 冠狀動脈繞道手術 瓣膜性心臟病（含瓣膜修補或瓣膜置換手術或心律不整脈手術等） 先天性心臟病（心房、心室中隔缺損修補術） 複雜性先天性心臟病(心內膜墊缺損、法洛氏四重症以上修補術) 主動脈瘤內套膜支架治療動脈瘤 下肢靜脈曲張手術 人工生殖 人工膝關節置換手術 人工髖關節置換手術 其他（請寫明疾病或手術名稱）_________________________________________ 就醫者資料： 姓 名： 性 別：□男 □女 身份資料： 身份證號碼： 護照號碼：（尚未有護照者免填） 出生日期： 年 月 日 職業： 住址： 連絡方式： 聯絡人： 與就醫者關係： 電話： 傳真： e-mail： 在台連絡人： 電話： 傳真： e-mail： 地址： 就醫評估資料： 與此次就醫病情有關之病歷記錄或摘要 與此次就醫病情有關之最新檢查報告 夫妻雙方不孕症檢查之相關證明資料（僅人工生殖者需要提供） 請先將本資料表即就醫評估資料傳真至本院國際醫療中心（傳真號碼：00-886-2，經本院相關科部評估可行性後，將另行通知後續作業，屆時請提供醫療相關資料正本。 目前申請來台就醫之手續需要較長之時間（至少3個月），如果病情急迫，請儘速就近醫治，以免影響病情。