各类所得扣报缴资料更正注销申请书空白.DOC

全民健康保險補充保險費退費申請書 受理編號 號 受理日期 年 月 日 (扣費單位專用) 填表日期 年 月 日 扣費單位名稱 單 位 蓋章 　　 統一編號 聯絡人： 聯絡電話：( ) 通訊地址：□□□ 扣費類別 □ 62奬金 投保單位代號__________________(獎金必填) □ 63兼職所得 □ 65執行業務收入 □ 66股利 □ 67利息 □ 68租金收入 給付期間 年 月 日 至 年 月 日 金額 更正前已繳總金額(A) 更正後應繳總金額(B) 申請退費金額(C) (C)=(A)-(B) 核退金額 (健保署填列) 元 元 元 元 退費方式(單選) 勾選轉帳者，請將可清晰辨識的存簿封面影本浮貼於此處 一、申請扣費單位/扣費義務人如有積欠同一單位同扣費義務人補充保險費或滯納金將優先償抵。 二、退費經償抵欠費後，如尚有餘額，並有下列欠費項目，同意退費金額償抵(非必填)： 可複選，請以1、2、3、4標示優先償抵順序 □同一扣費單位之補充保險費欠費 □同一扣費義務人之補充保險費欠費 □同一扣費義務人之個人欠費 □其它，請填寫償抵之單位代號或個人身分證 ： 。 三、退費經償抵欠費後，如尚有餘額，請勾選退費方式： 1.□開立支票，並郵寄至上列通訊地址。 2.□匯入金融機構存簿帳戶(帳戶戶名須為扣費單位名稱，且限本署委託代收代扣補充保險費之15家金融機構，請見下頁填表說明三）： 金融機構名稱：　 銀行　 分行 銀行代號 帳號 金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼) 存簿之銀行代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不須補零。 3.□匯入郵局存簿帳戶(帳戶戶名須為扣費單位名稱)： 局號：□□□□□□－□ 帳號：□□□□□□－□ 含檢號不足七位者，請在左邊補零。 4.□匯入目前已約定轉帳繳納健保費帳戶。(帳戶戶名須為扣費單位名稱且限本署委託代收代扣補充保險費之15家金融機構，請見下頁填表說明三） 使用 健保署 承辦人 複核人員 主 管 簽 章 簽 章 簽 章 填 表 說 明 一、扣費單位申請退費原因代碼、所得(收入)類別代碼及各項退費應備證明文件: 退費原因代碼 申請退費原因 所得類別 檢附證明文件 1 不具投保資格 (一)累計逾當月投保金額4倍之獎金 (二)非所屬投保單位給付之薪資所得 (三)執行業務收入 (四)股利所得 (五)利息所得 (六)租金收入 2.非本國人檢附護照影本、已除籍之本國人檢附最近3個月內戶籍證明文件。 5 屬全民健康保險第5類低收入戶保險對象 所得給付期間社政機關核定有效期限內之低收入戶證明文件。 6 第2類被保險人 非所屬投保單位給付之薪資所得 所得給付期間職業工會出具的在保證明或繳費證明。 7 65執行業務收入 2.所得給付期間: a.以專門職業技術人員身分參加健保者:投保單位出具的在保證明。 b.在工會投保者：職業工會出具的在保證明或繳費證明。 D 中低收入戶 (一)65執行業務收入 (二)66股利所得 (三)67利息所得 (四)68租金收入 1.扣費證明 2.所得給付期間社政機關核定有效期限內之中低收入戶證明文件。 符合健保法第一百條所定之經濟困難者 2.所得給付期間保險人出具有效期限內之經濟困難者證明文件。 F 中低收入老人 所得給付期間社政機關開立之審核資格核定函。 G 領取身心障礙者生活補助費者 接受生活扶助之弱勢兒童與少年 J 特殊境遇家庭之受扶助者 L 未達基本工資 (103/9/1以後給付) 63非所屬投保單位給付之薪資所得 T 其他(含獎金誤列、計算錯誤