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放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构盖章申请日期中华人民共和国卫生部制填表说明一医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章二医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写三表中负责人法人医疗机构是指法定代表人姓名非法人的医疗机构则填写主要负责人姓名四凡文字后有者应当选择与申请内容相符的方框中打五射线装置的主要参数是指射线机的电流和电压加速器线束能量等主要性能参数六非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数七最大等效年操作量最大等效日操作量应当按照有关标准
放射诊疗许可申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；
非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中
打√ 。
五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
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