直肠癌术后放疗 20110731 final.ppt

12CM以上的直肠癌，进展期治疗和术后辅助治疗均与结肠癌相同 术前分期为T3/4，N+的12cm以下直肠癌需进行新辅助放化疗 新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况，均需进行辅助化疗 新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；保肛率和局部控制率高于辅助放化疗 新辅助放化疗: CALGB 89901 I期研究 结 果 823 Pts. with cT3/T4 or N+ randomized to: Preop 5-FU and Leucovorin / EBRT and TME Surgery TME Surgery and Postop 5-FU and Leucovorin / EBRT (Stage II/III) 新辅助放化疗 vs 辅助放化疗 增加局部控制率 (93%) 提高保肛率 (39%) 减轻胃肠道3/4度毒性：急性 (12%) / 慢性 (18%) 12CM以下的T3/4，N+直肠癌，新辅助放化疗是治疗金标准 Who need it ? 目前国内在治疗直肠癌，尤其是低位直肠癌中遇到主要的问题是辅助治疗的不足 特别是对那些未经术前新辅助综合治疗的高危患者，包括侵透肌层达直肠旁组织或浆膜外、切缘阳性、脉管内癌栓、淋巴结转移等，术后放化疗仍是不可或缺的 全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision, TME） 放疗在后TME时代的作用 TME在直肠癌治疗中已被越来越多外科医师采用，部分学者认为在TME后没有必要在进行围手术期辅助治疗，因为多项研究显示局部复发率低于10% 荷兰CKVO 95204研究则证实了（新）辅助治疗的必要 在接受TME后的2年局部复发虽仅为8%，但联合术前放疗的局部复发率进一步降低，为2% ( P 0. 001) 其中Ⅲ期切缘阴性的2年局部复发率在行全系膜切除术的患者为15% ，而结合术前放疗的仅为4% ( P 0. 001) 直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较1 Lancet, 358:1291-1304, 2001 7项术后放疗RCT荟萃分析: 局部复发率 9项术后放疗RCT荟萃分析: 死亡率 直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较2 Lancet, 358:1291-1304, 2001 II-III期直肠癌术后综合治疗的循证医学证据 术后放疗和单纯手术比较，提高了局部区域控制率和无病生存率，但未提高总生存率 （I类） 术后同步放化疗和单纯手术、术后放疗、术后化疗比较，显著提高了局部区域控制率和生存率 （NSABP R02除外）（I类） 术后序贯放疗/化疗和单纯手术比较，未提高无病生存率和总生存率 （II类） 术后同步放化疗的放疗时间：延迟术后放疗时间，显著降低了局部控制率 （II类） 术后同步放化疗和单纯手术、术后放疗、术后化疗比较 术后同步放化疗 vs 单纯手术: GTSG 7175, Norway 术后放疗: GTSG 7175, Mayo/NCCTG 794751 术后化疗: GTSG 7175, NSABP R02 NSABP-R02 0.89 66 — 0.02 8 346 术后放化疗 66 — 13 348 术后化疗 0.025 58 0.002 59 0.036 13.5 104 术后放化疗 48 37 25 100 术后放疗 50 64 OS (%) 5年 Mayo/NCCTG 46 30 70 单纯手术 0.01 0.05 64 0.01 12 66 术后放化疗 Norway P P DFS (%) P 复发率(%) 例数 5年 5年局部 II/III期直肠癌根治术后同步放化疗 NSABP- R02：放化疗 vs 化疗 生存率 Wolmark N. JNCI, 92:388-396, 2000 局部复发率 设计缺陷 放疗开始于术后3个月，放疗延迟可能降低同步放化疗疗效 部分病人接受MOF方案化疗，疗效差 II-III期直肠癌术后综合治疗的循证医学证据 术后放疗和单纯手术比较，提高了局部区域控制率和无病生存率，但未提高总生存率 （I类） 术后同步放化疗和单纯手术、术后放疗、术后化疗比较，显著提高了局部区域控制率和生存率 （NSABP R02除外）（I类） 术后序贯放疗/化疗和单纯手术比较，未提高无病生存率和总生存率 （II类） 术后同步放化疗的放疗时间：延迟术后放疗时间，显著降低了局部控制率 （II类） Cafiero F, et al. J Surg Oncol, 83:140-146, 2003 病理证实为直肠腺癌 pT3-4N0M0或pT1-4N1-3M0 切缘阴性 1992年至1998年 根治术后序贯放疗/化疗和单纯放疗比较：意大利研究 术后放疗