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卫生许可证（批件）注销申请表.DOC
卫生许可证（批件）注销申请表
单位名称 所有制形式 法定代表人
（负责人） 身份证号码 经营地址 联系电话 许可证件/证号 许可项目 因申请人存在下列第 种情形：
1、卫生行政许可复验期届满或者有效期届满未延续的；
2、赋予公民特定资格的卫生行政许可，该公民死亡或者丧失行为能力的；
3、法人或者其他组织依法终止的；
4、卫生行政许可依法被撤销、撤回，或者卫生行政许可证件依法被吊销的；
5、因不可抗力导致卫生行政许可事项无法实施的；
6、法律、法规规定的应当注销卫生行政许可的其他情形。
根据《行政许可法 》第七十条及《卫生行政许可管理办法》第五十八条规定，特申请办理母婴保健技术机构执业许可证的注销手续。
申请人（签字盖章）：
申请时间： 20 年 月 日 卫生行政部门受理情况 受理编号: 20 — 号
受理意见:
卫生监督员签名:
20 年 月 日 注销日期 20 年 月 日 是否已回收许可证（批件）原件 是（ ）
否（ ） 注：需交材料（请用A4纸打印或复印，复印件由法定代表人逐页签名、盖印、注明时间）：1、《卫生许可证（批件）注销申请表》；2、法定代表人（负责人、业主）身份证明复印件；3、卫生许可证件正（副）本原件；4、委托书及代理人身份证明。5、法人或者其他组织依法终止的，同时须递交营业执照注销回执。
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