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2015年台灣鑄造學會GIFA杜塞道夫鑄造展報名表 公 司 資 料 公司中文名稱 電 話 公司英文名稱 傳 真 公 司 網 址 E-Mail 聯 絡 地 址 □□□-□□ 聯絡人 手 機 收據資料 代轉收據抬頭 ◎請填寫代收轉付收據詳細資料，以利財務報帳之用。 統 一 編 號 參加者姓名 中 文 姓 名 英 文 姓 名 (名牌上用名) 職稱 (中文/英文) 出發地 (高雄/桃園) 手機號碼 特殊餐食 (素/無) 備註: 特殊餐食 (如果有吃素或不吃牛等其他特殊餐食,請特別註記… ) 團費 團體會員: NTD 110,000/人 個人會員: NTD 120,000/人 非會員: NTD 130,000/人 住宿 □單人房 (需增繳__________________□其他___________ 其他 □加辦護照（NTD1,400） (持台灣護照有效期需六個月以上 為確保您的權益，請務必詳實填寫以上表格，以免電話口誤，謝謝合作！ ⊙報名時請繳付訂金每人NTD20,000元或全團費，報名以訂金繳交完成為確定﹔鑒於參觀期間所有飯店(旅館)均已全額付款，報名後取消者，恕不退還訂金﹔團費尾款請於5月30前繳清。 ⊙出國所需證件:____________________________ 聯絡電話:_____________________ 姓名:_____________________ □男 □女 填寫日期: ______年_____月_____日 身分證字號:□□□□□□□□□□ 出生年月日:_____年_____月_____日 本人同意授權汎歐旅行社股份有限公司依下列信用卡之指定金額支付相關旅遊款項: 帳款明細: 卡別及卡號 □聯合信用卡(U Card) :□□-□□□□□□□-□□ □VISA :□□□□-□□□□-□□□□-□□□□ □MASTER :□□□□-□□□□-□□□□-□□□□ □JCB CARD :□□□□-□□□□-□□□□-□□□□ □AE美國運通卡 :□□□□-□□□□□□-□□□□□ 發卡 銀行 有效 期限 西元 年 月 檢查碼 (卡片背面末三碼或AE卡檢查碼) 授權碼 (由旅行社填寫) 金 額 本人同意以此卡支付以下金額之旅遊費用 NTD 持卡人 簽名 (請親自簽名並與信用卡背面簽名式樣相同, 否則無效) ☆☆ 填完資料請回傳至FAX: (02) 或 承辦人:☆☆ 請完成刷卡，否則發生信用卡無法授權導致保險公司未能賠償時，該責任由持卡人承擔。 汎歐旅行社(股)商店代號: 01-016-2796-3 , 資料如下 : ◎匯款資料 : 凱基商業銀行 城東分行 帳號: 007 11 806 3301 戶名:汎歐旅行社股份有限公司 ◎開立即期支票 : 抬頭:汎歐旅行社股份有限公司 地址:台北市復興北路92號12樓