京城商业银行结清销户申请书(邮寄申请专用).PDF

京城商業銀行 結清銷戶申請書 (郵寄申請專用) 【限帳戶餘額不超過新台幣 10萬元 】 申請人 即本人( 因故無法親自臨櫃至行辦理結清銷戶事宜，茲向) 貴行申請以郵寄方式結清本人所 開立之 帳戶，並願遵 守 貴行有關業務規定 ，詳實填載所辦理項目及審閱各該約定事項。 一、□支票存款帳戶： 存款帳號 請加蓋原留印鑑 ： 【空白票據情形】(下列選項，請擇一勾選 ) □繳回空白票據共計 張 號碼：( 號至 號 ) ，並聲明本人已無簽發 流通在外票據，嗣後倘仍有本存戶之票據提示取款或交換等情事致發生糾葛，本人願負完 全責任，概與 貴行無涉。 □尚有已簽發未經提示付款之票據，另加填「支票存款戶終止往來後申請兌付票據申請書」 連同請兌票據等額現金匯寄 貴行列收備付。 ) 二、□活期性存款帳戶： 存款帳號 請加蓋原留印鑑 ： 【結清帳戶存摺處理方式】(下列選項，請擇一勾選 ) □檢附存摺，本存摺於辦妥結清作業後，請 貴行代為銷毀 ，毋須寄回。 □檢附存摺，本存摺於辦妥結清作業後，請 貴行郵寄至下列地址。 □茲因存摺遺失無法繳回，請准予辦理掛失之登記(098) ，如立申請書人為不實之申請而 致 貴行或第三人蒙受損害時，其一切責任由申請人負責，與 貴行無涉。 三、剩餘款項指示處理方式： 申請人同意 貴行於本帳戶中扣除相關手續費用後，剩餘款項請 貴行依下列指示辦理： □開立本人抬頭且劃線禁止背書轉讓之支票並郵寄至下列地址 。 □匯入本人之其它行庫或 貴行帳戶 。請檢附該帳戶之( 存摺封面影本 ) 四、郵寄地址： 五、本申請書上申請人簽蓋之印鑑式樣倘與 貴行留存之印鑑不符時， 貴行得不予受理。 相關約定條款 一、貴行依本申請書內容辦理結清銷戶 (不另填具支出憑證) ，與立申請書人憑存摺並填具取款憑條 或憑支票( )加蓋原留印鑑之取款具同等效力。 二、申請 人前委託 貴行自該帳戶代繳各項費用及申辦之自動化設備功能（含 ATM /電話 /網路銀行） 等相關服務，於帳戶結清時同時終止，本人對因終止委託代繳費用約定所衍生停用或罰款等事宜， 均由申請人負責，概與 貴行無涉。 三、申請人前申請之「全行通提密碼」作業，於帳戶結清時視同終止。(082-01) 四、如為證券存款帳戶者，應先至證券公司完成結清銷戶並檢附結清單據 ，才可辦理郵寄結清銷戶。 五、申辦本項作業需收取作業處理費新台幣200 元。 六、結清銷戶基準日係以貴行完成銷戶手續當日為準。 此致 京城商業銀行 申 請 人： 請親簽( ) 身分證字號/統一編號 ： 聯 絡 電 話： 中 華 民 國 年 月 日 104.04版 注意事項 1 、申請人如因存摺遺失無法繳回時，憑此申請書即可辦理掛失作業，免再填寫「單摺憑證印鑑 戶名事故申請暨授權書 」。(應執行 098事故設定解除作業/ ) 2 、倘申請人已申 辦「全行通提密碼」時，得憑此申請書終止全行通提密碼作業 (082-01) ，免再 填寫 「存摺存款全行通提業務申請書」。 【事故登錄解除認證欄】/ 1.存摺掛失止付 {登錄代號 02解除代號 52} 2. 終止全行通提 {交易代號082-01 } 主管 經辦