冠状动脉无复流现象的防治 - 365心血管网.ppt

冠状动脉无复流现象的防治 武警部队心脏研究所 武警部队心血管介入中心 罗建平 武警总医院心血管内科 病人资料 毛某，男性，78岁， 糖尿病8年，高血压病，高脂血症，吸烟20余年，1年前戒除 主因发作性剑突下疼痛4天，于2007年09月18日由门诊以“冠心病 急性心肌梗死”收入科。 ECG：V1-V5导联ST段抬高0.2mv。 肌钙蛋白升高。 球囊扩张前冠脉内给予硝酸甘油200ug，欣维宁10ml 一、无复流概述 无复流现象(no-reflow)是指闭塞的心外膜冠状动脉再通后，心肌组织无灌注的现象。冠状动脉造影表现为血流明显减慢(血流=TIMI 2级)，而冠状动脉无残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成等机械性梗阻存在。 研究发现，无复流是一个随时间而发展的过程，而不仅仅是发生于再灌注当时的急性事件。无复流区面积随再灌注时间延长而增加，部分无复流可发生于再灌注后的24、48小时。另外24小时内部分无复流病例在1个月后行心肌声学造影（MCE）复查时发生无复流逆转，且心脏功能良好。因此，无复流应该是再灌注后的一个动态过程。 无复流既可出现在心肌灌注的动物模型上，又可发生在临床上AMI再灌注治疗(包括溶栓和介人)和择期的经皮冠状动脉介人治疗(PCI)中，是并非少见的紧急并发症。 Piana等和Abbo等的报道AMI PCI、斑块旋磨和旋切术及大隐静脉桥PCI的无复流发生率最高，分别达11.5% ，7.7%和4.5%及4%，常规PCI的发生率仅1%-2%。 冠状动脉无复流可产生严重心肌缺血危及患者的生命，甚至发生心血管崩溃立即致死；而且，无复流是由于组织水平无灌注的结果，紧急处理甚为棘手；预后差。 Abbo等报道冠状动脉无复流住院病死率和心肌梗死发生率分别高达15%和31%，比未发生无复流的患者高10倍，Ito等也报道AMI无复流者早期心力衰竭更多，恢复期心室扩大和重构更明显。 对无复流现象的认识 从事研究和介人治疗的心脏病学家对无复流现象的认识存在差异，前者注重组织灌注水平的无复流，而后者则注重其冠状动脉造影下的表现。 2001年Eeckhout和Kern将无复流分为实验性、心肌梗死再灌注性和血管性无复流三类，分别是指在动物实验中、AMI在药物和机械方法使冠状动脉再通的情况下和常规PCI中所产生的无复流。 Galiuto等又将无复流分为结构性和功能性无复流，前者是由于微血管结构破坏所致，一旦发生不易改善；而后者微血管结构是完整的，但由于其功能障碍(如痉挛和栓塞)导致无复流，是可改善的无复流。 无复流产生的病理生理机制还不完全清楚，但其结局是由于微循环损伤或功能障碍使微血管水平血流受阻所致已被公认。 可能机制 微血管结构完整性破坏 微栓子栓塞 白细胞聚集 微血管功能完整性损伤，主要是痉挛所致 血小板激活 氧自由基 可能机制 1 微血管结构完整性破坏 电镜下发现，无复流区毛细血管内皮肿胀、突出甚至脱落、周边的坏死心肌压迫，使毛细血管及内皮细胞的完整性遭破坏 2 微栓子栓塞 微栓子栓塞在临床血管性和心肌梗死再灌注性无复流发生中起关键作用。 主要来源于冠状动脉不稳定病变中的粥样斑块碎片(如胆固醇结晶等)和微血栓，经溶栓或PCI时挤压脱落而致远端微血管栓塞。近年来，PCI中使用远端保护装置，既可回收到血栓和斑块碎片，也能大大减少无复流发生。 3 白细胞聚集 无复流区微血管内大量中性粒细胞积聚。无白细胞的血液再灌注可减轻无复流，提示白细胞聚集及其与内皮细胞间的相互作用，可能也是产生无复流的机制之一。 缺血再灌注使心脏交感神经兴奋，由α-受体介导冠状动脉微小动脉系统弥漫痉挛。 缺血再灌注损伤使内皮细胞生成NO减少，血管舒张功能减弱，难以拮抗α-受体介导的肾上腺素能血管收缩效应。 三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道(KATP)受抑制致冠状动脉痉挛。 PCI使血栓碎裂和血小板脱颗粒，释放血栓素A2和5-羟色胺等缩血管因子，引起微血管痉挛。 5 血小板激活 无复流分为由血小板激活造成微血管阻塞的早期阶段，及随后由于中性粒细胞、自由基释放及细胞水肿造成再灌注损伤的后期阶段。 缺血再灌注初起，血小板激活可导致微血栓形成，同时脱颗粒释放血栓素A2和5-羟色胺等缩血管因子，引起微血管痉挛，产生无复流。最近发现即使在无血栓形成的情况下，血小板的激活仍可造成冠状动脉无复流。 6 氧自由基 联合应用超氧化物歧化酶和过氧化氢酶可显著减轻无复流，提示氧自由基参与了无复流的发生。 在AMI患者的PCI中，发现冠状静脉窦血中氧自由基水平增高。 氧自由基直接作用与毛细血管内皮和心肌细胞膜的通透性引起水肿，也可通过激活炎性细胞浸润引起毛细血管壁和心肌细胞水肿最终造成毛细血管机械性的阻塞。 三、无复流现象的诊断方法 1、临床症状 部分病