四川道路货物运输站（场）.DOC

受理行政许可机关专用 四川省道路货物运输站（场）经营申请表 申请人基本信息 申请人名称 （要求填写企业全称或 企业预先核准全称、个体经营者姓名，已注册企业应加盖企业公章。） 负责人姓名 身份证号码 联系电话 经办人姓名 身份证号码 （如系个人申请，不必填写“负责人姓名”及“经办人姓名”） 联系电话 通信地址 邮 编 电子邮箱 设备、设施情况 设备 设施 数量 面积 装卸设备 型号 （台） 设施各类 （平方米） 集装箱叉车 通用仓库 正面吊运机 专用仓库 集装箱轨道吊机 简易仓库 小型叉车 集装箱堆场 直举升叉车 通用堆场 搬运手推车 停车场 货物传送带 货运托运场所 监控系统 有否高台 计算机管理系统 检查口 与表内名称不一的，可在空白栏填写。表格不够，可另附表。 申请材料核对表 请在 内划√ 1、四川省道路货物运输站（场）经营申请表（本表） 2、负责人身份证明，办理人身份证明和委托书 3、经营道路货运站（场）的土地、房屋的合法证明 4、道路货物运输站（场）竣工验收证明 5、专业人员和管理人员身份证明、专业证书 6、业务操作规程和安全生产管理等制度文本 只有上述6份材料齐全有效后，您的申请才能受理 声明 我声明本表及其它相关材料提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路客运经营许可将被撤销。 我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它相关道路运输法规、规章的规定。 负责人签名__________________ 日期____________________ 负责人职位__________________ 如系个人申请不必填写“负责人职位”项 受理时间： 受理编号： 货运站表第1页 共3页 货运站表第2页 共3页 货运站表第3页 共3页