课长-高萩.DOC

課　長 ?????? ????? 課　　　員 道 路 位 置 指 定 事 前 申 請 審 査 表　　（１／２） 申　　請　　者 道 路 と な る 土 地 の 地 名 地 番 代　　理　　者 高萩市 担当者　　　　　　電話　　　（　　） 各 課 合 議 欄（申請者持ち廻り）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日提出 合　　　　議　　　　欄 確認印 （担当） 再　　合　　議　　欄 課　　名 確認事項等 意　　見　　等 担当印 都市整備課 都市計画区域　( 内?外 ) 用途地域　(　　　　　　　　　?　　　／　　　) (　　　　　　　 　　)　区画整理区域　( 内?外 ) 開　発　行　為　( 必要?不要?申請中?許可済 ) 指　導　要　綱　( 必要?不要?申請中?許可済 ) (　　　 　　 )　( 必要?不要?申請中?許可済 ) 建設課 地積図 ( 有 ? 無 )　　市道幅員 (　　　　　) m (　　　 　　　)　( 必要?不要?申請中?許可済 ) 農業委員会 地　目　確　認　　平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　農地 ? 非農地　(　　　　　　　　) 農　地　転　用　( 必要?不要?申請中?許可済 ) 平成　　　年　　　月　　　日 農地法第 ４ ? ５ 条許可( 済 ? 相当 ) 農林課 地積図 ( 有 ? 無 )　市道幅員 (　　　　　) m ほ 場 整 備 区 域　( 内 ? 外 ) (　　　 　　　)　( 必要?不要?申請中?許可済 ) 環境衛生課 浄化槽（ 有 ? 無 ） 総務課 交通安全施設（　　　　　　　　　　　　　　　） 都 市 整 備 課 用　　申請書記載事項?現地調査チェックシート（ 適…○　否…× ） 　　　　　　事　前 項　目 内　　　　訳 適否 調査日 平成　　年　　月　　日 添 付 書 類 ○申請書（ 正 ? 副 ） 記 　録 ○敷地の大きさ　　○区域内外の表示 ○案内図　○地積図　○道路断面図　○承諾書 ○委任状　○現況写真　○印鑑証明 ○公図の写し　○土地登記簿謄本　○地積測量図 ○公共施設の許可?占用関係 ○区域内外の表示がしてあるか 調査者 （２／２） 道 路 位 置 指 定 申 請 審 査 欄 （ 適…○　否…× チェック不要…レ ）　　　　　　　　　　　受付後 項　目 内　　　　　訳 適否 指　　摘　　欄 申 請 書 申請者　住所?氏名?印 代理者に対する委任状 代理者?設計者　住所?氏名?印　　登録番号等 申請地　土地登記簿謄本?公図との照合 申請道路　幅員?延長?すみ切り?側溝の寸法記入 申 請 図 承諾書 所有者?利用者?隣接者?抵当者 住所?氏名?印（印鑑証明と照合）?同意年月日 図面作成者?測量者の住所?氏名?印 案内 付近見取図　方位 地 積 図 縮尺 (１／２５０?３００?　　　　)　 方位 公共施設?地番?筆界等の記入 敷地割?予定建築物?工作物?既存建築物の表示 区域外の土地との区別 道路延長の計測方法 (狭あい道路の場合) 注意 申請道路幅員?延長?縦断勾配?土地の高低差の記入 前面道路の名称?幅員の記載 隣接地が不承認の場合、境界より25cm以上離し塀等設置 すみ切り?待避所?回転広場の寸法 排 水 雨水排水設備(240U字溝?L型溝?縁石)?浸透桝の構造 汚水?雑排水の処理(排水設備の位置の明示) 面 積 各敷地の面積?道路面積 断面図 縮尺 (１／２０?　　　　) 有効幅員の計り方 道路構造基準 (舗装?砂利敷き) 横断勾配 (1.5％?5.0％以下)　縦断勾配 (12％以下) 高低差?擁壁等の構造図の記入 公　図 縮尺(１／５００?　　　　) 転写の日付?場所及び転写人の氏名?押印 そ の 他 道路法２４条の許可証 公共物使用?占用の許可証 担当 完了後のチェック 書　類 □工事完了報告書　　□工事写真 □地積測量図（確定図） □土地登記簿謄本（道路部分） □公図の写し(転写日付?氏名?印) □関係権利者同意印（□印鑑証明と照合） □道路管理者届 現　場 □延長　□幅員　　□すみ切り　□回転広場 □排水処理　　　　□構造物の施工状況 □道路境界表示杭等（BP、EPの標示