変更届连络票.docVIP

障害者総合支援法―変更届連絡票 (太線枠内に必要事項を記載して変更届と一緒に提出してください) 　 台帳番号　　　　　　　　　　　 事業所番号 2 7 事業所名 連絡先 TEL 　　 ( ) FAX 　　 ( ) 担当者名 変更内容 □管理者　□サービス提供責任者　□運営規程　□法人代表者等　□その他 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※該当項目を○で囲んでください。 ●チェックリスト 区　　分 内　　　　　　　容 ???? 審査 提出方法 変更届提出書類一覧で、来庁?郵送を確認しましたか。 □ □ 添付書類 変更届提出書類一覧で、添付書類を確認しましたか。 □ □ 変更届(様式３号) 変更内容を?変更の内容?欄に記載しましたか。 □ □ 変更年月日を記載しましたか。(変更の事実の発生日) □ □ 届出年月日を記載しましたか。(届出書類を発送した日) □ □ 付　　表 変更のあった箇所に変更内容を記載していますか。 □ □ 資格証?証明書の写 法人代表者名で原本証明したものですか。 □ □ 控え書類 コピーして控え書類として保管していますか。 □ 返信用定型封筒(82円切手貼付) 受付けた変更届については、収受印を押印した変更届受付票(兼補正書)をお送りします。 □ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※届出を受付した場合は、下記の受付票(兼補正書)を返信用定型封筒に入れ返送します。 　　 上記内容の変更届を受付けました。 但し、下記のとおり補正等の必要がありますので、期限までに必要書類を提出してください。 【通信欄】 内　　　　　　容 補正等の指示があった場合は、補正書類と一緒にこの補正書を併せて提出してください。 (必ずコピーをとっておくこと。) 障害者総合支援法―変更届連絡票 (太線枠内に必要事項を記載して変更届と一緒に提出してください) 　 台帳番号　　　　　　　　　　　 事業所番号 2 7 ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ １ 事業所名 大阪府居宅介護事業所 連絡先 TEL ０６ ( ○○○○ ) □□□□ FAX ０６ ( ○○○○ ) □□□△ 担当者名 ☆ ☆ ☆ ☆ 変更内容 □管理者　□サービス提供責任者　□運営規程　□法人代表者等　□その他 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※該当項目を○で囲んでください。 ●チェックリスト 区　　分 内　　　　　　　容 ???? 審査 提出方法 変更届提出書類一覧で、来庁?郵送を確認しましたか。 ■ □ 添付書類 変更届提出書類一覧で、添付書類を確認しましたか。 ■ □ 変更届(様式３号) 変更内容を?変更の内容?欄に記載しましたか。 ■ □ 変更年月日を記載しましたか。(変更の事実の発生日) ■ □ 届出年月日を記載しましたか。(届出書類を発送した日) ■ □ 付　　表 変更のあった箇所に変更内容を記載していますか。 ■ □ 資格証?証明書の写 法人代表者名で原本証明したものですか。 ■ □ 控え書類 コピーして控え書類として保管していますか。 ■ 返信用定型封筒(82円切手貼付) 受付けた変更届については、収受印を押印した変更届受付票(兼補正書)をお送りします。 □ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※届出を受付した場合は、下記の受付票(兼補正書)を返信用定型封筒に入れ返送します。 　　 上記内容の変更届を受付けました。 但し、下記のとおり補正等の必要がありますので、期限までに必要書類を提出してください。 【通信欄】 内　　　　　　容 補正等の指示があった場合は、補正書類と一緒にこの補正書を併せて提出してください。 (必ずコピーをとっておくこと。) 　　　　　　　　　　　　 郵送提出の場合で、受付印が必要な事業所のみ提出してください。 その際、切手を貼付した返信用封筒も添付してください。 受付番号 受付簿 システム 補正の有無　（　有?無　） (補正内容) 提出期限　　　 月　　日　　?変更届　　　　　　?登記簿謄本 処理完了　　　 月　 日　　?付　表　　　　　　?役員名簿、事業所一覧 　　　　　　　　　　　　　 ?資格証　　　　　　?誓約書 収　受　印 障害者総合支援法―変更届受付票(兼補正書) 　受付区分（①届出完了　②届出不備） 担　当 収　受　印 受付番号 事業所名 事業所番号 変更内容 □管理者 □サービス提供責任者 □運営規程 □法人代表者等　□そ