济南市药品零售企业.DOCVIP

济南市药品零售企业 《药品经营许可证》换发申请表 企业名称（盖章） 许 可 证 号 上级单位（盖章） 提 交 人 联系电话 提 交 日 期 年 月 日 材料接受日期 年 月 日 接收单位 商河食品药品监督管理局 济南市食品药品监督管理局制 ： 基本情况（单体店及门店填写） 企业 名称 （盖章） 申请级别 一级□ 二级□ 三级□ 不申请□ 注册地址 隶属 单位 许可证书 有效期 上年度 经营额 万元 认证时间 认证证书号 经营范围 1.处方药、非处方药□：中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□、生物制品□（除疫苗） 2.甲、乙类非处方药□：中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品□（预防性除外） 法定 代表人 负责人 质量负责人 审