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互联网上网服务营业场所信息网络安全审核申请表 (填表说明) 津公 网许申字[201 ] 号 申请单位 申请人、场所名称、营业场所详细地址、法定代表人均与营业执照登记相一致 营业执照注册号 与营业执照登记相一致 营业场所地址 按实际情况填写 法定代表人姓名 与营业执照一致 身份证号 与身份证上信息一致 法定代表人电话 法人的联系电话 场所电话 按实际情况填写 网络情况 IP地址 提供接入网络单位、IP地址段、带宽、上网方式均与IP地址证明材料相一致 提供接入 网络单位 按实际情况填写 带宽 按实际情况填写 上网方式 ○光纤 ○其他： （请注明）（填写实际情况） 规 模 服务器数量 应按实际情况填写 终端数 应按实际情况填写 营业面积 应按实际情况填写 人员情况 姓名 身份证号码 电话 专兼职 培训状态 负责人 填写场所负责人，可与法人代表不一致 与身份证上信息一致 按实际情况填写 填写实际专、兼职情况 填写实际情况 信息安全管理员 填写场所信息安全管理员 与身份证上信息一致 按实际情况填写 填写实际专、兼职情况 填写实际情况 系统管理员 填写场所系统管理员 与身份证上信息一致 按实际情况填写 填写实际专、兼职情况 填写实际情况 经营人员数量 其中专职人员： 人，兼职人员： 人（填写实际情况） 视频监控系统 安装摄像头总数（个） 应按实际情况填写 视频监控保存时间（天） 应按实际情况填写 已采取何种安全技术措施及管理制度 安装了 信息网络安全管理软件；在网吧明显位置公示上网登记制度，安全管理制度，信息安全报警电话： 。 填写实际安装信息网络安全管理软件名称，及信息安全报警电话。 安全管理系统技术维护服务单位 名 称 应按实际情况填写 联系电话 应按实际情况填写 地 址 应按实际情况填写 联 系 人 应按实际情况填写 安全管理软件名称 应按实际情况填写 安装台数 应按实际情况填写 变 更 前 情 况 网吧名称 网吧名称、地址、法定代表人、网吧负责人均与变更前的实际情况相一致 地址 填写实际情况 法定代表人 填写实际情况 网吧实际营业面积 与变更前情况一致 网吧负责人 填写实际情况 上网服务电脑数量 与变更前情况一致 申请 变更事项 □单位名称 □法定代表人或网吧负责人 □网络（IP）地址 □地址或面积 □上网电脑数量 □其他 与实际申请变更事项一致 变 更 事 由 因 原因，申请对 事项进行变更。 法定代表人签名： 年 月 日 （单位盖章） 变 更 后 实 际 情 况 网吧名称 网吧名称、地址、法定代表人均与营业执照登记相一致 地址 营业执照登记相一致 法定代表人 营业执照登记相一致 联系电话 应按实际情况填写 网吧负责人 应按实际情况填写 联系电话 应按实际情况填写 网吧实际营业面积 应按实际情况填写 上网服务电脑数量 应按实际情况填写 （本页仅限申请变更营业场所地址的网吧填写，申请新设立的网吧无需填写） 法定代表人基本情况 姓名 身份证上信息相同 性别 身份证上信息相同 民族 身份证上信息相同 政治面目 与实际情况一致 文化程度 与毕业证书一致 是否进修 计算机专业 与实际情况一致 办公电话 与实际情况一致 住宅电话 与实际情况一致 现住址 与实际情况一致 (身份证正、反面复印件粘贴处) 主要负责人基本情况 姓名 身份证上信息相同 性别 身份证上信息相同 民族 身份证上信息相同 政治面目 与实际情况一致 文化程度 与毕业证书一致 是否进修 计算机专业 与实际情况一致 办公电话 与实际情况一致 住宅电话 与实际情况一致 现住址 与实际情况一致 (身份证正、反面复印件粘贴处) 安全员基本情况 姓名 身份证上信息相同 性别 身份证上信息相同 民族 身份证上信息相同 政治面目 与实际情况一致 文化程度 与毕业证书一致 是否进修 计算机专业 与实际情况一致 办公电话 与实际情况一致 住宅电话 与实际情况一致 现住址 与实际情况一致