慢性肾脏疾病（CKD）新收案病患基本资料与病史记录表.PDFVIP

附表 2-1 （適用P3402C ）(留院備查用 ) 慢性腎臟疾病（ CKD ）新收案病患基本資料與病史記錄表 有星號 *者 為必填項目 ，其餘項目可依醫療院所能力勾選 I. 病患基本資料： CKD 病患編號： - (TSN 透析院所代號-流水號) *基本資料：登錄日期： ____年____ 月 ____ 日 *姓名： ______________ 病歷號碼： ______________ *身份證字號：________________ *生日：____年____月 ____日 *性別：男、女 血型： A 、B 、AB 、O 、未驗 婚姻：已婚、未婚、離婚、喪偶、分居、同居、未明 宗教信仰： 教育程度：無、小學、國中、高中（職）、大專（學）以上 職業：軍、公、教、農、林、漁、牧、商、工、礦、學生、自由業、家管、無、其他： 溝通語言：國語、閩南語、客家話、原住民語言、其他： 主要經濟來源：獨立自主、父母、配偶、子女、手足、政府、朋友 *目前居住地： 電話： *縣市： ________________ *區鄉市鎮： _____________ 村里： 路街： _____________________ 段巷弄樓號： ________________________________ II. 病史記錄： *本院開始 CKD治療日期： _____年_____月 ______日 主治醫師： *原發病大類：_____________________________（請參照腎臟醫學會透析軟體疾病分類表） *原發病細類： _____________________________ *其他：______________________________________________________ 發現至今歷史：時間：* ________ 周； _________ 月； __________ 年 1. 病患腎臟疾病病史：可複選( ) （A ）過去病史： * （1 ）如何發現自己有腎臟病？ 因 出現不同之症狀就醫檢查發現 □ 是 □ 否 □ 不知道 因懷疑自己有腎臟病求醫檢查發現 □ 是 □ 否 □ 不知道 因服用若干藥物懷疑會影響腎臟求醫發現 □ 是 □ 否 □ 不知道 因其他疾病檢查時偶然發現是腎臟病 □ 是 □ 否 □ 不知道 因體檢或健康檢查偶然發現 □ 是 □ 否 □ 不知道 （2 ）發現腎臟疾病之症狀前是否有下列症狀？ a. 沒有症狀 □ 是 □ 否（請續答） b. 有症狀如下，可多選 類似感冒症狀，一直未癒 □ 是 □ 否 □ 不知道 蛋白尿或血尿 □ 是 □ 否 □ 不知道 眼瞼浮腫或手腳水腫 □ 是 □ 否 □ 不知道 背部肋骨下緣疼痛 □ 是 □ 否 □ 不知道 時常覺得倦怠無力 □ 是 □ 否 □ 不知道 夜裡無法入睡 □ 是 □ 否 □ 不知道 血壓高，全身不適