附件 - 石家庄市建设工程安全生产监督管理站-石家 .docVIP

附件 河北省房屋建筑和市政基础设施工程 施工安全监督文书示范文本 示范文本目录 1.施工安全监督备案表； 1-1工程概况及主要管理人员一览表； 1-2危险性较大分部分项工程清单； 1-3超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单； 1-4施工现场周边环境及地下设施情况表； 2.安全生产承诺书； 2-1建设单位安全生产承诺书； 2-2施工单位安全生产承诺书； 2-3监理单位安全生产承诺书； 3.施工安全监督备案现场勘验表； 4.施工安全监督告知书； 5.施工安全监督计划书； 6.施工安全监督交底书； 7.限期整改通知书； 8.停工整改通知书； 9.安全隐患整改报告书； 10.恢复施工通知书； 11.施工安全监督记录； 12.中止施工安全监督手续申请书； 13.中止施工安全监督告知书； 14.恢复施工安全监督手续申请书； 15.恢复施工安全监督告知书； 16.终止施工安全监督手续申请书； 17.终止施工安全监督告知书； 18.施工安全监督档案目录。 示范文本1 河 北 省 房屋建筑和市政基础设施工程 施工安全监督 备 案 表 年 月 日  说 明 1．建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材料打印装订成册，并对材料的真实性负责。 2．表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。 3．监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验，必要时进行现场踏勘，符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》；不符合要求的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回并说明理由。 4．此表1式5份。 示范文本1-1 工程概况及主要管理人员一览表 工程名称 工程地点 结构形式 建筑面积 地下面积 层 数 地下层数 基坑深度 建筑高度 造 价 中标通知书及施工合同编号 计划施工工期 自 至 建设单位 （章） 年 月 日 资质等级 联系电话 法人代表 资质证书 编号 职 务 姓 名 性 别 年 龄 学 历 专 业 项目 负责人 项目 安全负责人 施工单位 （章） 年 月 日 资质等级 安全生产 许可证编号 法人代表 项目经理 姓名 注册建造师执业 证号 企业技术 负责人 联系电话 职 务 姓 名 性 别 年 龄 职 称 专 业 安全生产考核 合格证书编号 项目经理 技术负责人 专职安全员 专职安全员 专职安全员 监理单位 （章） 年 月 日 法人代表 资质等级 联 系 人 联系电话 职 务 姓 名 性 别 年 龄 学 历 专 业 资格证书号 项目总监 监理 工程师 监理 工程师 监理 工程师 分包单位 （章） 年 月 日 法人 代表 安全生产 许可证编号 资质 证书号 资质等级 职 务 姓 名 性别 年龄 职 称 专 业 安全生产考核 合格证书编号 项目 负责人 技术 负责人 专职 安全员 专职 安全员 勘察单位 （章） 年 月 日 法人 代表 资质等级 项目 负责人 联系电话 设计单位 （章） 年 月 日 法人 代表 资质等级 项目 负责人 联系电话 我单位承诺表中内容及报送的工程安全监督备案资料真实有效。 建设单位（盖章） 年 月 日 示范文本1-2 危险性较大分部分项工程清单 工程名称 结构类型∕层数∕ 建筑高度 施工单位 项目经理 监理单位 总监理工程师 建设单位 项目负责人 分部分项工程 内 容 预计实施 起止时间 一、基坑支护、降水工程 □ 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程 □ 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽) 支护、降水工程 二、土方开挖工程 □ 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方 开挖工程 三、模板工程及支撑体系 □ 各类工具式